«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Инфекции, вызванные вирусами коксаки и есно

Группа острых инфекционных заболеваний с преимущественно фекально-оральным механизмом распространения, вызываемых вирусами Коксаки и ЕСНО, характеризующихся многообразием клинических форм и выраженной весенне-летней сезонностью.

Этиология • РНК-геномные вирусы рода Enterovirus семейства Picornaviridae •• Вирусы Коксаки были выделены во время эпидемической вспышки в городке Коксаки (США, 1948). Различают две группы вирусов Коксаки: группу А, включающую 24 серовара, и группу В, включающую 6 сероваров •• В 1951 г. были обнаружены вирусы, первоначально названные неклассифицированными, сиротскими (Orphan), а в 1955 г. получившие название кишечных (Enteric) цитопатических (Cytopathogenic) человеческих (Human) сиротских вирусов — ECHO. Известно 34 серовара вирусов ECHO. Несколько типов энтеровирусов (с 68-го по 71-й), особенности роста и воздействия на макроорганизм у которых сходны, были выделены в отдельную группу • Все вирусы кислотоустойчивы и относительно стабильны в окружающей среде.

Эпидемиология • Заболевание — типичный антропоноз • Источники инфекции — больные и вирусоносители • Основной механизм заражения — фекально-оральный, реже — воздушно-капельный, ещё реже — трансплацентарный • Восприимчивость высокая; возможны эпидемические вспышки инфекции • Чаще болеют дети от 3 до 10 лет. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно • Характерен подъём заболеваемости в тёплое время года (с весны по осень).

Патогенез и патоморфология • Возбудители проникают в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей или ЖКТ • Первичная репликация вирусов происходит в эпителии и лимфоидной ткани слизистой оболочки полости рта, кишечника и верхних дыхательных путей. Затем гематогенно вирус распространяется по организму, вызывая поражение различных органов и систем • Вероятные органы-мишени определяются группой и вариантом вируса, но обычно это ЦНС, сердце, эндотелий сосудов, печень, лёгкие, скелетные мышцы, поджелудочная железа, кожа и слизистые оболочки, синовиальные ткани • Для одних сероваров характерна органотропность, для других — «неразборчивость» в поражении разных органов. Это обусловливает полиморфизм клинических симптомов, выявляемых у разных больных даже в одном очаге инфекции, и частоту комбинированных форм заболевания •• Вирусы ECHO приводят к развитию экзантемы и менингита •• Вирусы Коксаки А серотипов 2, 4, 5, 6, 8, 10 и 24 вызывают герпангину, геморрагический конъюнктивит, экзантемы, поражения ЦНС и миокардит; Коксаки А серотипов 16 и 21 — герпангину, синдром кисть-стопа-рот, гепатит и лимфаденит •• Для вирусов Коксаки В характерна тропность к мышечной ткани с развитием эпидемической миалгии или миоперикардита • Наиболее тяжёлые варианты заболевания характерны для пациентов с В-клеточным (гуморальным) иммунодефицитом • Во всех поражённых органах выявляют отёк, очаги воспаления и некроза.

Классификация • Принято выделять следующие клинические формы •• Серозный менингит (асептический менингит) •• Эпидемическая миалгия (плевродиния) •• Герпангина •• Паралитическая форма (полиомиелитоподобное заболевание) •• Энтеровирусная лихорадка: ••• малая болезнь; ••• Коксаки-лихорадка; ••• ЕСНО-лихорадка •• Энтеровирусная экзантема: ••• бостонская экзантема; ••• Коксаки-экзантема; ••• ЕСНО-экзантема •• Гастроэнтеритическая форма (вирусная диарея) •• Миокардит и миоперикардит •• Мезаденит •• Энцефалит и энцефаломиокардит новорождённых •• Геморрагический конъюнктивит • Помимо вышеуказанных приобретённых форм заболевания, возможно развитие врождённой формы Коксаки и ЕСНО-инфекции с характерной симптоматикой миокардита, энцефалита, гепатита, энцефаломиелита • Доказана роль энтеровирусов в возникновении изолированных увеитов, геморрагических циститов, гломерулонефритов; существует связь энтеровирусной инфекции с СД, синдромами Гийена–Барре и Рэя.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Серозный (асептический) менингит •• Болезнь возникает остро, внезапно: температура тела повышается до высоких цифр, появляются озноб, сильная головная боль, тошнота, рвота, не связанная с приёмом пищи, мышечные боли, иногда боли в животе. Возможны бред и судороги. В отдельных случаях на коже появляется папулёзная сыпь розового цвета. Умеренно выраженный менингеальный синдром развивается на 2–3-й день болезни •• Больных следует немедленно госпитализировать •• Спинномозговая жидкость чаще прозрачная, иногда опалесцирующая. Цитоз повышен, преимущественно за счёт лимфоцитов. Содержание белка нормальное или слегка повышенное •• Течение, как правило, доброкачественное.

• Энцефалиты и менингоэнцефалиты •• Тяжесть заболеваний вариабельна •• Возможны судороги, нарушения функций черепных нервов (нарушения акта глотания, косоглазие, нистагм, нарушение сознания, эпилептиформные припадки).

• Эпидемическая миалгия (борнхольмская болезнь, эпидемическая плевродиния) •• Протекает с ознобом, головной болью, высокой температурой тела •• Характерны быстро развивающиеся сильные мышечные боли в груди, эпигастральной и пупочной областях, спине •• Боли усиливаются при движении, кашле •• Длительность болезни 3–7 дней.

• Герпангина •• Проявляется утренними болями в горле, головной болью, лихорадкой •• При осмотре ротоглотки на гиперемированном фоне слизистой оболочки (нёбных дужек, язычка, миндалин) выявляют мелкие папулы или везикулы. Везикулы вскрываются, сливаются, образуя дефекты слизистой оболочки (эрозии, язвы) •• Возможны и другие проявления энтеровирусной инфекции — боли в животе, мышечные боли, жидкий стул.

• Паралитическая форма •• Чаще встречают как спорадическое заболевание •• Клиническая картина напоминает паралитическую форму полиомиелита, но протекает легче •• Температура тела нормальная или субфебрильная •• Развиваются нетяжёлый вялые параличи. У ребёнка изменяется походка — он как бы прихрамывает но одну ногу, при этом прогибается колено, свисает стопа, снижается мышечный тонус •• Болезнь продолжается несколько недель. Итогом могут быть небольшая гипотония и гипотрофия конечностей.

• Энтеровирусная лихорадка. Встречают намного чаще других форм, но распознают именно как энтеровирусную инфекцию редко, т.к. поражения не имеют каких-либо специфических симптомов •• Характерны повышение температуры тела, гиперемия кожи лица и верхней части туловища, головная боль, умеренная миалгия, поражения дыхательных путей (ринит, боль в горле, гиперемия задней стенки глотки, сухой кашель).

• Энтеровирусная диарея •• Характеризуется кратковременной лихорадкой, болями в животе, жидким стулом (2–7 раз), иногда со слизью, метеоризмом •• У части больных возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

• Миокардиты и перикардиты •• Выявляют у детей старшего возраста и взрослых •• Поражения сердца могут возникать изолированно или после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции •• Развитие миокардита характеризуется одышкой, слабостью, экстрасистолией •• Перкуторно и рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца •• Течение доброкачественное, как правило, заканчивается выздоровлением.

• Энцефаломиокардит новорождённых •• Самая тяжёлая форма энтеровирусных инфекций, иногда регистрируемая в родильных домах •• Протекает очень тяжело и часто заканчивается летально.

• Геморрагический конъюнктивит •• Характерно внезапное возникновение болей в глазах, вскоре появляются слезотечение и светобоязнь •• Веки отёчны, конъюнктивы гиперемированы, отмечают множественные субконъюнктивальные кровоизлияния, обильное серозное или серозно-гнойное отделяемое •• Сначала поражение бывает односторонним, затем процесс переходит на другой глаз.

Критерии диагностики

• Анамнестические •• Весенне-летняя сезонность •• Острое внезапное начало заболевания с подъёма температуры тела, сильных головных болей, слабости, снижения аппетита, рвоты •• Характерны гиперемия кожи верхней части туловища, инъекция сосудов склер.

• Клинические •• Инкубационный период 3–10 дней •• С учётом разнообразия клинических форм заболевания симптоматика энтеровирусной инфекции определяется изолированными проявлениями или сочетаниями следующих симптомов (синдромов): ••• лихорадка высокая, различной продолжительности, чаще 2–4 дня; ••• гиперемия и дискретные везикулярные высыпания на слизистой оболочке нёбных дужек, миндалин и (реже) задней стенки глотки (при герпангине); ••• болевой синдром различной локализации (приступообразные абдоминальные боли, головные боли и другие, продолжительностью от 30 с до 15 мин, сменяющиеся периодами полного клинического благополучия); ••• менингеальные симптомы, головная боль и рвота при серозном менингите; ••• пятнисто-папулёзная сыпь при энтеровирусной экзантеме, появляющаяся на 1–2-й день болезни, исчезающая без остаточных явлений; ••• острые приступообразные боли в животе (при энтеровирусном мезадените); ••• явления острого гастроэнтерита с типичными болями в животе, повторной рвотой и жидким стулом без значительных патологических примесей; ••• проявления острой сердечной недостаточности с характерными ЭКГ-изменениями при миокардите и перикардите (в т.ч. с явлениями сердечной недостаточности); ••• острая сердечная недостаточность в сочетании с энцефалитическими симптомами у новорождённых (при энцефаломиокардите новорождённых); ••• лёгкие периферические параличи, чаще монопарез; ••• геморрагический конъюнктивит с характерными кровоизлияниями в конъюнктиву, болями в глазах, отёком век, серозным отделяемым из глаз.

• Лабораторные •• Вирусологические ••• Выделение возбудителя или его генетического материала в классической вирусологической или ПЦР из слизи носоглотки (в первые 3 дня), фекалий, спинномозговой жидкости •••• Положительный результат исследования не всегда рассматривают как достоверное подтверждение клинически манифестной формы заболевания, поскольку широко распространено здоровое носительство этих вирусов •• Серологические ••• Обнаружение АТ к Аг вирусов в реакции нейтрализации и РСК •••• Диагностическим считают нарастание титра специфических АТ в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом 10 дней.

Диагноз энтеровирусной инфекции — клинико-лабораторный.

Показатели тяжести • Выраженность симптомов общей интоксикации • Степень выраженности поражения нервной системы • Мышечные боли (выраженность и распространённость) • Степень поражения сердечно-сосудистой системы при миокардите • Степень поражения ЖКТ (частота стула, рвота, степень обезвоживания и др.) • Степень выраженности и распространённости параличей.

Осложнения • Крайне тяжёлые проявления энтеровирусной инфекции, приводящие к развитию органной или системной недостаточности, рассматривают как осложнения болезни • Течение заболевания может осложниться присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Показания к госпитализации • Тяжёлые формы заболевания (энцефалит, энцефаломиокардит, паралитическая форма) • Эпидемиологические показания (дети из закрытых коллективов, возникновение вспышки заболевания).

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное лечение не разработано.

Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится в зависимости от формы и степени тяжести заболевания • Серозный менингит: диуретики, ГК коротким курсом, НПВС • Энцефаломиокардит новорождённых: преднизолон 1–2 мг/кг/сут, препараты, улучшающие метаболизм в миокарде (трифосаденин, инозин, витамины группы В, аскорбиновая кислота, препараты калия); при развитии сердечной недостаточности могут быть использованы сердечные гликозиды, спазмолитики, диуретики • Паралитическая форма: лечение проводят в соответствии с комплексом терапевтических мероприятий, применяемых при паралитических формах полиомиелита • Гастроэнтеритическая форма: диета, пероральная регидратация, эубиотики, сорбенты • Антибиотики показаны лишь при присоединении бактериальных осложнений.

Противоэпидемические мероприятия • Больных изолируют на 10 дней (больных серозным менингитом не менее чем на 21 день в стационаре) • Новорождённым и беременным вводят иммуноглобулин в/м (0,2 мл/кг). Иммуноглобулин также вводят контактным детям в случае возникновения в очаге тяжёлых форм заболевания • Дезинфекцию не проводят. Используют влажную уборку и проветривание помещения.

Активная иммунопрофилактика не разработана.

МКБ-10 • J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки • B33.8 Другие уточнённые вирусные болезни • A87.0+ Энтеровирусный менингит (G02.0*).