«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Остановка сердца

Остановка сердца — полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. В синдром остановки сердца входят фибрилляция желудочков, асистолия и электромеханическая диссоциация, имеющие общую клиническую картину.

Причины • Фибрилляция желудочков (около 90% всех случаев внезапной смерти) • Асистолия желудочков (около 5% всех случаев остановки сердца) • Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах • Электромеханическая диссоциация — электрическая активность в виде ритмичных комплексов QRS без соответствующих сокращений желудочков.
Генетические аспекты. Синдром Романо–Уорда в некоторых источниках описан как пароксизмальная семейно наследуемая фибрилляция желудочков.

Факторы риска • ИБС • Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15–30% случаев остановки сердца) • Пожилой возраст • Гиперхолестеринемия; атеросклероз в семейном анамнезе • Артериальная гипертензия • Гипертрофия левого желудочка • Курение • ЛС: барбитураты, средства для наркоза, наркотические анальгетики, блокаторы кальциевых каналов, -адреноблокаторы, ТАД, производные фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q–T (хинидин, дизопирамид) • Шок: анафилактический, бактериальный или геморрагический • Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 °С) • ТЭЛА • Тампонада сердца • Пневмоторакс • Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии) • Асфиксия • Катетеризация полостей сердца • Коронарография.

Клинические проявления — состояние клинической смерти • Потеря сознания (наступает через 10–20 с от начала фибрилляции или асистолии желудочков) • Отсутствие пульса на крупных артериях • Шумное редкое агональное дыхание с остановкой через 2 мин • Быстро нарастающее изменение окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности • Возможно появление тоникоклонических судорог через 15–30 с после утраты сознания • Расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет.
ЭКГ-идентификация• Волны фибрилляции желудочков или ровная изоэлектрическая линия с регулярными зубцами Р и редкими идиовентрикулярными комплексами.

• Картина электромеханической диссоциации — остановка кровообращения наступает на фоне ещё сохранённых электрической деятельности и желудочковых комплексов; чаще наблюдают в случаях наружного разрыва сердца с тампонадой полости перикарда.
• Асистолию желудочков подтверждают в двух отведениях ЭКГ (в 11% присутствуют мелкие волны фибрилляции желудочков).
• Фибрилляция желудочков.
• Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах (частота волн трепетания желудочков может соответствовать частоте ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии).

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика
• Непрямой массаж сердца и экстренная дефибрилляция. Её применение без предварительного ЭКГ-контроля оправдано тем, что более чем в 90% случаев причина остановки сердца — фибрилляция желудочков •• Взрослым последовательно: 4,5–5,5–7,5 кВ (200, 300 или 360 Дж) •• Детям: при условии хорошего контакта с поверхностью грудной клетки применяют электроды наибольших размеров (не только детские). Сначала дефибрилляцию проводят разрядом 2 Дж/кг, потом его увеличивают до 4 Дж/кг.
• ИВЛ (мешком Амбу, аппаратное дыхание).
• 100% кислород при помощи маски или через эндотрахеальную трубку.
• Катетеризация центральных вен.
• Неотложная лекарственная терапия. Препараты выбора •• Лидокаин, атропин и эпинефрин — можно ввести через эндотрахеальную трубку с 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или стерильной воды, или в/в, лучше ввести в центральный венозный катетер •• Эпинефрин •• 1 мл = 1 мг (при разведении 1:1000) •• 0,1 мл = 0,1 мг (при разведении 1:10 000)

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
Взрослые. При пароксизмальной желудочковой тахикардии с отсутствием пульса на центральных артериях и фибрилляции желудочков мероприятия необходимо проводить в нижеперечисленной последовательности.
• Дефибрилляция до трёх раз последовательно 4,5–5,5–7,5 кВ (соответственно 200, 300 или 360 Дж) •• Проверить наличие электрической активности на кардиоскопе •• После каждого введения ЛС проводят непрямой массаж сердца в течение 30–60 с и повторяют дефибрилляцию разрядом 7–7,5 кВ (360 Дж) •• Необходим контроль электрической активности миокарда и пульса после каждого последующего мероприятия.
• Эпинефрин — 1 мг в/в струйно; при отсутствии эффекта его следует вводить повторно через каждые 3–5 мин. Повторно эпинефрин можно ввести в средних (2–5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.
• Лидокаин — 1,5 мг/кг (болюс от 80 до 120 мг) в/в, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.
• Бретилия тозилат — 5 мг/кг в/в струйно, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 10 мг/кг.
• Магния сульфат — 1–2 мг в/в при подозрении на тахикардию типа «пируэт», рефрактерную желудочковую пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию.
• Прокаинамид — 30 мг/мин в/в при рефрактерной желудочковой фибрилляции или тахикардии (максимальная доза — 17 мг/кг).
• Натрия гидрокарбонат — 1 мЭкв/кг только при предшествующем метаболическом ацидозе, передозировке некоторых ЛС (например, ТАД).
• Атропин — по 1 мг в/в струйно каждые 3–5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Можно вводить через каждые 1–2 мин.
• Каждый последующий этап проводят в случае неэффективности предыдущего.
• При безуспешности вышеуказанных мер в течение 45 мин следует решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.
• При отсутствии пульса, но наличии электрической активности (электромеханическая диссоциация, идиовентрикулярные ритмы, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолические ритмы, идиовентрикулярные ритмы после фибрилляции): •• Наличие кинеза миокарда при ЭхоКГ •• Оценка кровотока методом допплеровского УЗИ (при возможности) •• Эпинефрин — 1 мг в/в струйно; при отсутствии эффекта следует вводить повторно через каждые 3–5 мин в средних (2–5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах •• Атропин — 1 мг в/в каждые 3–5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг при абсолютной брадикардии (<60 в минуту) или относительной брадикардии. При необходимости интервал между введениями уменьшают до 1–2 мин.

Дети
• Атропин в дозе 0,01–0,02 мг/кг; минимальная разовая доза — 0,1 мг, максимальная разовая доза для детей — 0,5 мг, для подростков — 1 мг.
• Бретилия тозилат — 5–10 мг.
• Эпинефрин •• При брадикардии — 0,01 мг/кг в/в капельно (или внутрикостно) или 0,1 мг/кг эндотрахеально •• При асистолии или отсутствии пульса на периферических артериях (неэффективные сокращения желудочков): первая доза — 0,01–0,03 мг/кг (до 0,2 мг/кг) в/в капельно или внутрикостно •• Скорость внутривенной инфузии меняют в пределах 0,1–1 мкг/кг/мин до получения эффекта.
• Лидокаин •• Болюсно — по 1 мг/кг (высшая разовая доза — 3 мг/кг) •• Инфузия — 20–50 мкг/кг/мин.
• При отсутствии дыхательного ацидоза — натрия гидрокарбонат 1 мЭкв/кг медленной инфузией. Количество натрия гидрокарбоната можно также рассчитать по формуле: 0,3´(масса тела в кг)´BE (дефицит оснований).

Хирургическое лечение • Перикардиоцентез при тампонаде сердца • Пункция плевральной полости (во II межреберье по среднеключичной линии) и её дренирование для лечения напряжённого пневмоторакса.
Осложнения • Ишемическое повреждение головного мозга, почек, печени • Переломы рёбер или пневмоторакс вследствие энергичного наружного массажа сердца.
Течение и прогноз. Выживаемость при остановке сердца в госпитальных условиях составляет около 14%.
Возрастные особенности. У детей брадикардия очень часто предвещает остановку сердца. При осуществлении реанимационных мероприятий особенно важными считают адекватную ИВЛ и оксигенацию.
Беременность • В общем комплексе лечения остановки сердца с целью устранения сдавления маткой путей кровотока и увеличения венозного возврата к сердцу рекомендуют подкладывание свёрнутого полотенца или подушки под правое бедро • Если реанимационные мероприятия не дают результата в течение 5–15 мин, необходимо ставить вопрос о проведении кесарева сечения.

МКБ-10 • I46 Остановка сердца