«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Дифтерия

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя. Заболеваемость: 0,63 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология. Возбудитель — грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphtheriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей — выделяемый ими экзотоксин.

Классификация • По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации: •• Локализованные формы •• Распространённые формы •• Токсические формы • По локализации первичного очага воспаления: •• Дифтерия ротоглотки •• Дифтерия дыхательных путей •• Дифтерия носа •• Дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей).

Эпидемиология • Дифтерия — антропонозная инфекция • Источник заражения — больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки • Пути передачи — капельный, контактный, реже пищевой • Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину.

Клиническая картина • Периоды заболевания •• Продолжительность инкубационного периода — 2–7 дней (возможно до 12 дней) •• Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5–10 дней болезни) •• Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10–12 дня болезни до конца 6 нед заболевания) •• Период реконвалесценции (до 2–3 мес после завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца возможно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа • Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением.

Клинические синдромы

• Синдром интоксикации •• Непродолжительная субфебрильная или фебрильная лихорадка •• Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотензия и др.

• Синдром местного фибринозного поражения. При развитии процесса на многослойном плоском эпителии ротоглотки наблюдают дифтеритический тип воспаления, при поражении цилиндрического эпителия дыхательных путей — крупозный тип •• Дифтеритический тип воспаления ••• Изменения ротоглотки в виде фибринозных налётов белого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снятия налёта обнажается эрозивная поверхность. Поражённые ткани отёчны, отмечают неяркую, чётко отграниченную гиперемию вокруг зоны налёта. Процесс на миндалинах может располагаться несимметрично. С нарастанием тяжести заболевания (распространённые и токсические формы) распространённость налётов и выраженность отёка тканей ротоглотки увеличиваются ••• Изменения на поверхности слизистой оболочки носа, век, женских половых органов, раневых поверхностей проявляются фибринозными налётами, плотно спаянными с подлежащими отёчными и гиперемированными тканями ••• При всех вариантах развития дифтеритического воспалительного процесса регистрируют увеличение и умеренную болезненность регионарных лимфатических узлов. Токсические формы сопровождаются развитием регионарного перинодулярного отёка тестообразной консистенции, распространённость которого соответствует тяжести болезни и определяет объём вводимой больному противодифтерийной сыворотки ••• Общетоксический синдром — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного •• Крупозный тип воспаления ••• Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на поверхности слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп) ••• Обструкция верхних дыхательных путей — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.

• Дополнительные симптомы, характерные для отдельных клинических форм •• При дифтерии ротоглотки: боль в горле (чаще умеренная, сильная только при токсических формах), при токсических формах отёк подкожной клетчатки шеи и верхней половины грудной клетки, выраженная бледность кожных покровов •• При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще инспираторного характера (при нисходящем крупе — смешанная) •• При дифтерии носа: затруднение носового дыхания, серозно-геморрагическое отделяемое из носовых ходов, при токсических формах — отёк мягких тканей носа и лица •• При дифтерии половых органов: серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме — отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер •• При дифтерии кожи — язвы, чаще локализующиеся на коже конечностей. Протекает обычно остро.

Методы исследования • Выделение возбудителя в посевах на селективных средах • Обнаружение прироста титра антитоксических АТ в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических АТ >0,03 МЕ/мл) в первые дни болезни. Учёт реакции возможен только у пациентов, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА).

Лечение

• Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию.

• Специфическое лечение •• Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни •• Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность ••• Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин после инъекции ••• Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия).

• Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, например эритромицин парентерально или внутрь по 40–50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллин по 100 000–150 000 ЕД/кг/сут в 4 введения в/м.

• При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения ГК.

• При развитии осложнений — соответствующая патогенетическая терапия.

• При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).

Осложнения

• Миокардит (наблюдают с 4-го дня до конца 2-й недели болезни) •• Абсолютные критерии ••• Сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III степеней (прогностически неблагоприятны) ••• Сочетанные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстрасистолия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях) ••• Увеличение размеров сердца •• Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения.

• Моно- или полиневропатия: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения — 14–24-й день. На 4–5-й неделе возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц.

• Токсический нефроз (5–8-й день): ОАМ — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют редко.

• Токсический шок (первые 3–4 дня).

• Пневмония (2–4-я неделя).

• Асфиксия — при дифтерии дыхательных путей (3–5-й день).

Профилактика. Плановую и постэкспозиционную профилактику дифтерии проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав комбинированных препаратов — АКДС, АДС, АДС-м. Вакцинацию детей первых 4 лет проводят трёхкратно препаратом АКДС, 4–6-летним для этого используют АДС с двукратным введением, пациентов старше 6 лет обычно вакцинируют АДС-м. Ревакцинацию проводят через 9–12 мес после законченного курса вакцинации. Бустерные введения АДС-м выполняют в 6, 11, 16 лет и далее через каждые 10 лет. В случае появления заболевания в детском коллективе детей, бывших в контакте с больным, обследуют бактериологически и разобщают на 7 дней. Выписку реконвалесцентов проводят после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.

МКБ-10 • A36 Дифтерия

Сокращение. ПДС — противодифтерийная сыворотка