«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Дисфункция эректильная

Эрекция — увеличение полового члена в объёме с резким повышением его упругости; обусловлена растяжением и наполнением кровью пещеристых тел при половом возбуждении, что обеспечивает возможность осуществления полового акта.

Дисфункция эрекции — неспособность к эрекции или поддержанию её на уровне, достаточном для совершения нормального полового акта, продолжающаяся в течение не менее 6 мес. Расстройство не всегда сопутствует старению и может отсутствовать в глубокой старости. С возрастом частота и выраженность эякуляций, степень сексуального напряжения и потребность в эякуляциях снижаются, а способность к эрекции часто сохраняется. При сохранении утренних эрекций и хорошей эрекции в процессе мастурбации основную роль в развитии расстройства играют психические факторы. При устойчивой неспособности к эрекции при любых обстоятельствах предполагают органическую причину. Расстройства эрекции могут быть истинными и мнимыми (неудовлетворённость эрекцией, вызванная её несоответствием субъективным и чаще ложным представлениям о ней) и сочетаться с расстройствами эякуляции.

Частота — 52% мужчин в возрасте от 40-70 лет. Только 10% больных обращаются за помощью к специалистам.

Этиология • Функциональные расстройства ЦНС • Органические поражения нервной системы • Заболевания половых органов с поражением их рецепторного аппарата (простатит, уретрит, колликулит) • Эндокринные нарушения (первичный гипогонадизм [вследствие непосредственного поражения яичек], вторичный гипогонадизм [обусловленный поражением гипофиза, надпочечников, щитовидной железы], старческая дисфункция эрекции) • Поражения полового члена (пороки развития [недоразвитие, короткая уздечка], травмы [перелом], фибропластическая индурация полового члена [болезнь Ван–Бурена, болезнь Пейрони] — уплотнение белочной оболочки и перегородки полового члена с образованием узелков или пластинок, не спаянных с пещеристыми телами, отсюда деформация полового члена во время эрекции; хронический кавернит, приапизм) • Соматические заболевания (артериальная гипертензия, СД, ИБС, липидемия, гиперхолестеринемия, почечная недостаточность) • Сосудистые поражения (синдром Лериша) • ЛС (например, антигипертензивные, b-адреноблокаторы, антидепрессанты) • Алкоголизм, наркомания.

Клиническая картина

• Больные предъявляют жалобы на отсутствие эрекции при половом возбуждении (фаллоплегия).

• Реже наблюдают деформацию полового члена при эрекции, делающую невозможным половой акт.

• В зависимости от этиологии возможны: •• Невротические расстройства (тревожные, фобические) •• Признаки эндокринных нарушений ••• Оволосение по женскому типу ••• Гинекомастия ••• Крипторхизм или атрофия яичек ••• Жалобы, характерные для мужского климактерия (раздражительность, плаксивость, ипохондрическое состояние, головные боли и т.д.) •• Синдром Лериша (облитерирующий атеросклероз бифуркации аорты и артерий нижних конечностей): перемежающаяся хромота; систолический шум, выслушиваемый над брюшной аортой; отсутствие пульсации бедренных артерий •• Невропатии. Синдром эпиконуса — сочетание симметричных периферических парезов (параличей) стоп с отсутствием ахилловых рефлексов, диссоциированными расстройствами чувствительности по задненаружной поверхности бедра, голени, наружному краю стопы и нарушениями эрекции, обусловленное поражением I и II крестцовых сегментов спинного мозга.

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза. При первичном сборе анамнеза необходимо создать доверительную атмосферу. Необходимо выяснить сексуальные отношения пациента в настоящем и прошлом, эмоциональное состояние, начало и продолжительность эректильной дисфункции, обращался ли он за помощью к специалисту в прошлом и какое лечение получал. Необходимо детально расспросить об эротических и утренних эрекциях по отдельности: степень ригидности полового члена, длительность. Также необходимо выяснить детали полового возбуждения, эякуляции и оргастических переживаний. Для объективизации полученных данных и контроля эффективности терапии можно использовать один из утверждённых опросников, например International Index for Erectile Function (IIEF).

• Необходимо ответить на 15 вопросов, касающихся оценки эректильной функции в течение последних 4 нед; при этом каждый вопрос может оцениваться максимально в 5 баллов.

1. Как часто у Вас возникала эрекция в ситуациях, обычно вызывающих половое возбуждение (половой акт, мастурбация, просмотр эротических фильмов, фотографий и т.д.)? •• 0 — Сексуальная активность отсутствовала так таковая •• 1 — Почти никогда или никогда •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

2. Как часто при возникновении эрекции она была достаточной для начала полового акта (введения полового члена)? •• 0 — Сексуальная активность отсутствовала так таковая •• 1 — Почти никогда или никогда •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

3. Как часто Вы были способны ввести половой член во время сексуальной близости? •• 0 — Сексуальной близости не было •• 1 — Почти никогда или никогда •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

4. Как часто эрекция у Вас сохранялась уже после введения полового члена? •• 0 — Сексуальной близости не было •• 1 — Почти никогда или никогда •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

5. Насколько трудно было сохранять эрекцию на протяжении всего полового акта? •• 0 — Сексуальной близости не было •• 1 — Чрезвычайно трудно •• 2 — Очень трудно •• 3 — Трудно •• 4 — Не очень трудно •• 5 — Не трудно

6. Сколько раз на протяжении последних 4 нед Вы пытались совершить половой акт? •• 0 — Никаких попыток •• 1 — 1–2 попытки •• 2 — 3–4 попытки •• 3 — 5–6 попыток •• 4 — 7–10 попыток •• 5 — 11 попыток и более

7. Насколько часто Вас устраивало качество полового акта? •• 0 — Не делал попыток •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

8. Насколько приятен для Вас половой акт? •• 0 — Сексуальной близости не было •• 1 — Нет приятных ощущений •• 2 — Минимально приятен •• 3 — Довольно приятен •• 4 — Приятен •• 5 — Очень приятен

9. Как часто половой акт или сексуальная стимуляция заканчивалась эякуляцией? •• 0 — Сексуальной стимуляции или полового акта не было •• 1 — Почти никогда или никогда •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

10. Как часто во время сексуальной стимуляции или полового акта Вы испытывали оргазм (или близкие ощущения)? •• 1 — Почти никогда или никогда •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

11. Как часто Вы испытывали сексуальное желание? •• 1 — Почти никогда или никогда •• 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) •• 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) •• 4 — Больше чем в половине случаев •• 5 — Почти всегда или всегда

12. Как бы Вы оценили степень Ваших сексуальных желаний? •• 1 — Очень низкая или желания полового удовлетворения нет •• 2 — Низкая •• 3 — Умеренная •• 4 — Высокая •• 5 — Очень высокая

13. Как бы Вы оценили свою сексуальную жизнь в целом? •• 1 — Крайне неудовлетворительно •• 2 — Посредственно •• 3 — Удовлетворительно в половине случаев •• 4 — Удовлетворительно •• 5 — Хорошо

14. Удовлетворены ли Вы Вашими сексуальными отношениями с Вашим партнёром? •• 1 — Совсем не удовлетворён •• 2 — Практически не удовлетворён •• 3 — И да, и нет •• 4 — Почти удовлетворён •• 5 — Полностью удовлетворён

15. Насколько Вы уверены в том, что в дальнейшем у Вас будет возникать эрекция и она будет сохраняться до завершения полового акта? •• 1 — Совсем не уверен •• 2 — Сомневаюсь •• 3 — Не вполне уверен •• 4 — Практически полностью уверен •• 5 — Полностью уверен

• Подсчёт баллов •• Подсчёт баллов для оценки эректильной функции — сумма ответов на вопросы 1, 2, 3, 4, 5, 15 •• Подсчёт баллов для оценки способности испытывать оргазм — сумма ответов на вопросы 9 и 10 •• Подсчёт баллов для оценки сексуального желания — сумма ответов на вопросы 11 и 12 •• Подсчёт баллов для оценки удовлетворённости половым актом — сумма ответов на вопросы 6, 7 и 8 •• Подсчёт баллов для оценки удовлетворённости половой жизнью — сумма ответов на вопросы 13 и 14 •• Подсчёт баллов для суммарной оценки — сумма ответов на все вопросы

• Интерпретация: минимальный общий балл — 5, максимальный общий балл — 75 •• Эректильная функция: 1–30; •• Способность испытывать оргазм: 0–10; •• Сексуальное желание: 2–10; •• Сексуальная удовлетворённость: 0–15; •• Общая удовлетворённость половой жизнью: 2–10.

Обследование • У многих больных не удаётся обнаружить значительных изменений со стороны нервной, мочеполовой и эндокринной систем, а также внутренних органов • Кортикальная дисфункция эрекции. Раньше и значительнее нарушается адекватная эрекция, в то время как спонтанная эрекция сохранена • Спинальная дисфункция эрекции. Нарушения как адекватной, так и спонтанной эрекции, возникшие одновременно и постепенно прогрессирующие, характерны для понижения возбудимости спинальных половых центров или рецепторных приборов • Эндокринная дисфункция эрекции: характерно выраженное снижение полового влечения • При обследовании больного следует обратить внимание на возможные признаки хронического употребления алкоголя или наркотиков, провести осмотр гениталий, оценить неврологический статус, исключить сосудистую патологию и эндокринную дисфункцию.

Лабораторные исследования • ОАК и ОАМ • Глюкоза крови и тест толерантности к глюкозе • Тестостерон в плазме крови и моче (общий и связанный) • ЛГ • ФСГ • Пролактин • Липиды сыворотки крови.

Специальные исследования • Отслеживание ночных эрекций • Эндоуретральная термометрия • Измерение пениального АД • Реофаллография • Аортография и селективная промежностная ангиография • Динамическая кавернография • Неврологические исследования • Психологическое тестирование.

ЛЕЧЕНИЕ

• При наличии у мужчины с эректильной дисфункцией низкой концентрации тестостерона, нормальных размеров предстательной железы, нормальной концентрации ПСА и липидного профиля можно начать лечение тестостероном •• Тестостерон (смесь эфиров) (в/м каждую третью неделю) •• Местеролон по 25 мг внутрь 3–5 р/сут •• Последующее наблюдение ••• Ежегодно проводят оценку размеров предстательной железы (с помощью УЗИ) и определение концентрации ПСА ••• Если в течение примерно 8 нед восстановления эректильной функции не произошло, терапию прекращают и начинают искать другие причины эректильной дисфункции и способы её коррекции.

• Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы. Этот препарат повышает концентрацию циклического гуанозинмонофосфата, вызывающего релаксацию ГМК •• Этот препарат предназначен для перорального приёма в виде таблеток по 25, 50 и 100 мг, которые принимают за 1–2 ч до полового сношения. Начальная доза составляет 50 мг. У пациентов пожилого возраста и с ХПН или хронической печёночной недостаточностью начальная доза составляет 25 мг. Превышение дозы 100 мг не вызывает дополнительного эффекта •• Необходима сексуальная стимуляция •• Гипотензивный эффект нитратов потенцируется силденафилом. Использование силденафила противопоказано больным, принимающим нитраты •• Другие противопоказания — выраженная патология ССС, печёночная недостаточность, артериальная гипотензия, ИМ или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе •• Наиболее важные побочные эффекты — головная боль, «приливы», диспептические расстройства, ощущение заложенности носа и преходящие нарушения зрения.

• Йохимбина гидрохлорид — препарат для перорального приёма, относительно эффективности которого имеются разноречивые сведения.

• При нормальной концентрации тестостерона и отсутствии эффекта от силденафила препаратами выбора служат Пг (например алпростадил), вводимые внутрикавернозно •• Сначала в условиях клиники проводят пробную инъекцию (чтобы проверить эффективность инъекции и подобрать адекватную дозу). При эффективности первой инъекции этой технике обучают самого пациента и, возможно, его партнёра. Пациенту дают письменные инструкции, разъясняющие технику инъекций и способы борьбы с пролонгированной эрекцией (если она возникает) •• Техника инъекций ••• Начальная доза у молодых мужчин с нейрогенной импотенцией составляет 0,25 мл (5 мкг), у пациентов пожилого возраста — 0,5–1 мл (10–20 мкг). При необходимости дозу можно увеличить до 2 мл (40 мкг) ••• Р-р вводят в эректильную ткань полового члена (в проксимальную его треть). Иглу направляют сверху и несколько латерально, что позволяет избежать повреждения мочеиспускательного канала ••• Можно использовать специальную инъекционную шприц-ручку при затруднениях с использованием обычной иглы •• Побочные эффекты ••• Боль в половом члене у каждого второго мужчины; в редких случаях она сильно выражена ••• Пролонгированная эрекция (4–6 ч) у 5% пациентов ••• Пролонгированная эрекция более 6 ч (требующая лечения) у 1% пациентов •• Лечение пролонгированной эрекции ••• Физическая нагрузка, например подъёмы и спуски по лестнице ••• Прохладный душ ••• Аспирация крови из полового члена с помощью иглы и шприца (100–200 мл) ••• В эректильную ткань можно ввести a-адреномиметик (например, норэпинефрин 0,02–0,04 мг), при необходимости введение повторяют. Госпитализация показана при возникновении любых трудностей в лечении.

• Внутриуретральное введение алпростадила. Гель с алпростадилом вводят в мочеиспускательный канал, используя аппликатор, половой член мягко массируют приблизительно в течение 10 мин. Этот способ лечения наиболее приемлем при импотенции психогенного, нейрогенного генеза или при незначительной артериальной недостаточности кровоснабжения полового члена.

• Лечение локальным отрицательным давлением (с применением вакуумного насоса) — метод выбора для мужчин, не желающих использовать ЛС. Эрекции до некоторой степени можно достичь у 90% пациентов. Однако эти механические устройства предпочитают не все мужчины. Побочные эффекты — чувство онемения и боли в половом члене, иногда гематомы (противопоказаниями для применения у мужчин служат нарушение свёртываемости крови или приём антикоагулянтных препаратов).

• У определённого контингента пациентов применяют сосудистые операции. Они эффективны у мужчин молодого возраста с травматическими поражениями сосудов. У мужчин с генерализованным атеросклерозом эффект после операции сохраняется лишь некоторое время. Результаты операций на венах противоречивы.

• Как крайнюю меру (при безуспешности всех остальных методов лечения) урологи используют пенильные протезы.

Синоним • Импотенция • Расстройство полового возбуждения у мужчин

МКБ-10 • F52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями • N48.4 Импотенция органического происхождения