«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Предоперационная водготовка

Предоперационный забор аутологичной крови практически всегда выполним у пациентов со стабильной гемодинамикой. При этом можно уменьшить или совсем отказаться от гомологичной гемотрансфузии во время и после операции. Более 50% пациентов при надлежащем интраоперационном антифибринолитическом контроле не нуждаются в назначении других препаратов крови.

• Приём всех препаратов, назначенных ранее, продолжают до утра операционных суток включительно. Если пациент поступает в стационар непосредственно в день операции, лечащий врач должен помнить об этой необходимости • Назначение дополнительного лечения показано пациентам с нестабильным состоянием с целью уменьшения операционного риска •• Оно может включать адекватную седативную терапию, дополнительное назначение нитратов в высоких дозах, установку интрааортального баллона для внутриаортальной баллонной контрпульсации или применение b-адреноблокаторов при остром коронарном синдроме •• В последнем случае предпочтение следует отдавать пропранололу в связи с уменьшением риска периоперационных желудочковых тахиаритмий •• Если пациент принимает b-адреноблокаторы в средней терапевтической дозе (например, 160 мг/сут пропранолола) или менее, нет необходимости в коррекции дозировки •• Поскольку в ряде исследований была продемонстрирована необходимость в увеличении инотропной поддержки после операции у пациентов, получавших высокие дозы пропранолола (300 и 400 мг/сут), общепринятая тактика в таких случаях — уменьшение дозы b-адреноблокаторов в 1–2 ступени до средней терапевтической. Аналогичной тактики придерживаются и по отношению к антагонистам кальция. От уменьшения дозы отказываются, если оно приводит к прогрессированию ишемической симптоматики. 

• Дигоксин целесообразно отменить за 36 ч до операции, за исключением случаев тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Если необходимо назначение дигоксина в первые 2 сут послеоперационного периода, до операции оставляют половину расчетной послеоперационной дозы.
• Если пациент получал непрямые антикоагулянты, их необходимо отменить за 4 сут до операции. Больных с протезированными механическими клапанами за 2 сут до операции переводят на внутривенную инфузию гепарина.

• Внутривенные инфузии гепарина часто назначают пациентам с острым коронарным синдромом, а также в случае внутриаортальной баллонной контрпульсации в предоперационном периоде. При этом его введение должно быть продолжено вплоть до операции с целью предотвращения гиперкоагуляционной ишемии •• Центральные сосудистые катетеры, перфузионные системы и прочие магистрали могут быть установлены без всякого риска на фоне введения гепарина •• Пациентам, получающим гепарин, ежедневно до операции включительно необходимо определять активированное ЧТВ и количество тромбоцитов для контроля за адекватностью гепаринизации и возможностью развития вызванной гепарином тромбоцитопении. Последний фактор может повышать риск интра- и послеоперационных кровотечений, в т.ч. тампонады сердца.

• Предоперационные гемотрансфузии показаны пациентам с Ht ниже 25%, а при планировании операции с искусственным кровообращением (ИК) — ниже 35% с целью предотвращения чрезмерной гемодилюции во время проведения экстракорпорального кровообращения •• Пациенты с выраженной анемией могут нуждаться в многократном замещении форменных элементов крови и плазмы во время и после операции. В таких случаях необходимо иметь соответствующие запасы: несколько доз эритроцитарной и тромбоцитарной массы, плазмы и криопреципитата.

• Ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин и клопидогрел необходимо отменить за 7 дней до операции пациентами со стабильным состоянием и как можно ранее — больным, требующим экстренного вмешательства •• В нескольких исследованиях было показано, что назначение ацетилсалициловой кислоты не оказывает существенного влияния на периоперационную кровопотерю и необходимость в дополнительном назначении препаратов крови •• Тем не менее, существует группа больных с так называемым синдромом промежуточной тромбоцитарной дисфункции, у которых назначение ацетилсалициловой кислоты приводит к существенному увеличению времени кровотечения •• В любом случае, когда определённое перед операцией время кровотечения превышает 10 мин, если возможно, операцию следует отменить на несколько дней •• Относительно влияния ингибиторов протеинов GP IIb/IIIa на степень периоперационной кровопотери существуют лишь отдельные сообщения об исследованиях на небольших группах пациентов. Есть данные об относительной безопасности назначения абциксимаба в дооперационном периоде, однако указывают на целесообразность проведения трансфузии тромбоцитов таким больным в послеоперационном периоде.

• Считают рациональным, по крайней мере за 2 нед до операции, прекратить курение. Проводят инструктаж по дыхательной гимнастике (глубокое дыхание, использование спиротренажёра). Курильщикам и больным с ХОБЛ проводят измерение газов артериальной крови при спокойном дыхании атмосферным воздухом. Эта мера необходима не только для предоперационной оценки дыхательной функции. Данные, полученные в результате исходного определения газов артериальной крови, в ближайшем послеоперационном периоде послужат для определения показаний к переводу на спонтанное дыхание и экстубации •• При необходимости обеспечивают консультацию пульмонолога •• Функциональное исследование ФВД назначают всем кандидатам на операцию с ИК.

Стандартная схема предоперационной антибактериальной профилактики включает парентеральное назначение цефалоспоринов III–IV поколения или ванкомицина в стандартной терапевтической дозировке за 30 мин до операции, после отключения ИК и далее 1 раз в 12 ч в течение 48–72 ч. Антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите — см. Эндокардит инфекционный.