«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Оксигенотерапия

Показание к проведению оксигенотерапии — гипоксемия, характеризующаяся снижением сатурации артериального оксигемоглобина ниже 90%, что сопровождается снижением pаО2 ниже 60 мм рт.ст.
Основные причины гипоксемии — альвеолярная гиповентиляция, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, ухудшение диффузии газов в альвеолярной мембране, венозное примешивание.

Цель оксигенотерапии — повышение pаО2. Наиболее простой способ оксигенотерапии при условии проходимости верхних дыхательных путей — повышение FiO2 с 20,9% в норме (содержание кислорода в воздухе при нормальном атмосферном давлении) до 40–100% с помощью доставки кислорода через интраназальные канюли или катетеры, лицевые маски или интубации трахеи и проведения ИВЛ.
• Интраназальные канюли или катетеры устанавливают в оба носовых хода на глубину не менее 1 см и фиксируют лейкопластырем •• Эффективность повышения FiO2 при использовании интраназальной подачи кислорода зависит от силы потока кислорода, силы вдоха и длительности выдоха пациента, частоты его дыхания •• При таком способе оксигенотерапии FiO2 повышается на 3–4% на каждый литр вдыхаемого кислорода в минуту. Однако сила потока более 8 л/мин не комфортна для больного и приводит к повреждению слизистой оболочки носоглотки.

Лицевые маски, применяемые для подачи кислорода, могут быть простыми (без клапана выдоха и резервуара) или более сложными, предусматривающими наличие резервуара, обеспечивающего частичный возврат вдыхаемой газовой смеси, что приводит к большему повышению FiO2 •• Использование простой маски даёт прирост FiO2 на 3,5–5% на каждый литр кислорода в минуту при скорости потока 6–10 л/мин •• Наличие резервуара позволяет ещё больше поднять эффективность оксигенотерапии, но чревато появлением гипероксии с её возможными токсическими проявлениями в виде образования свободных радикалов, повреждающих альвеолярный эпителий и эндотелий лёгочных капилляров. Эти повреждения становятся существенными уже через несколько часов дыхания 100% кислородом.

ИВЛ показана при неадекватной спонтанной вентиляции лёгких, т.е. при присоединении к респираторной недостаточности вентиляционной; при этом методы оксигенотерапии, основанные только на повышении FiO2, становятся недостаточными. Наиболее эффективный метод среди неаппаратных методов экспираторной ИВЛ, который может быть применён в течение первых минут на месте происшествия — метод вентиляции лёгких «рот в рот» (возможны варианты «рот в нос», «рот–маска», «рот–воздуховод», «рот в рот и нос» и др.) •• Метод «рот в рот» ••• Врач располагается справа от больного, проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть ••• Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь ••• После этого начинают вдувать воздух в рот больного. Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают.

Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Производят 18–20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании •• Метод «рот в нос» ••• Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» ••• Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыханий, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот» •• Искусственное дыхание с помощью воздуховодов. В качестве воздуховодов можно использовать обычную трубку из плотной резины или специальные воздуховоды ••• В первом случае один конец резиновой трубки вводят в носовой ход, а другую половину носа закрывают пальцем руки. Свободный конец резиновой трубки берут в рот и через него проводят периодическое вдувание воздуха ••• Воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком посередине. Он может быть различных модификаций. Воздуховод вводят больному сначала между зубами выпуклой стороной вниз, а затем поворачивают этой стороной вверх и продвигают по языку до его корня. Затем воздуховод охватывают пальцами обеих рук таким образом, чтобы первыми пальцами можно было зажать нос больного, а вторыми-третьими — придавить щиток воздуховода ко рту. Остальными пальцами обеих рук подтягивают подбородок больного вперед.

Воздух вдувают через мундштук воздуховода. Проводящему искусственное дыхание по данной методике удобнее всего находиться у изголовья больного •• Искусственное дыхание с помощью ручных аппаратов. Различают два типа ручных дыхательных аппаратов: саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи. Наиболее распространены дыхательные аппараты РДА-1, РПА-1, РПА-2, дыхательный мешок Амбу. Они позволяют проводить вентиляцию лёгких атмосферным воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом ••• При проведении процедуры на нос и рот больного плотно накладывают маску. Вдох происходит во время сжимания мешка или меха руками. При этом в лёгкие может поступить от 400 до 1500 мл воздуха. Выдох происходит в атмосферу пассивно через клапан мешка или мимо приподнятой маски. Во время выдоха мешок самостоятельно заполняется атмосферным воздухом или кислородно-воздушной смесью, а мех — при растягивании его руками ••• Следует обращать внимание на ритм дыхания. Вдох должен быть вдвое короче выдоха, чтобы не уменьшить венозный возврат и не вызвать коллапс. Эффективность аппаратного дыхания оценивается по экскурсии грудной клетки.

• Аппаратная ИВЛ без интубации трахеи или неинвазивная ИВЛ предусматривает оказание вентиляционной помощи при острой дыхательной недостаточности с помощью специально сконструированной лицевой или носовой маски, обеспечивающей постоянное положительное давление в воздухопроводящих путях или с помощью специальных аппаратов, основанных на принципе двухуровневого (во время вдоха и выдоха) поддержания избирательного положительного давления в дыхательных путях пациента. Такой способ ИВЛ особенно показан при апноэ во сне, острой респираторной гипоксемической недостаточности средней тяжести и при ХОБЛ, сопровождающихся гиперкапнией, нередко успешно конкурируя с принудительной ИВЛ, требующей интубации трахеи •• Преимущества неинвазивной вентиляции по методу BIPAP (bilevel positive airway pressure) — отсутствие осложнений, обусловленных гастроэктазией, аспирацией, регургитацией и длительным пребыванием интубационной трубки в трахее •• Недостатки: возможность раздражения кожи вокруг рта и носа (необходим тщательный уход), обязательное сознательное соучастие больного в процессе адаптации к аппарату, не говоря уже о достаточно высокой стоимости респиратора.

• Интубация трахеи — основное реанимационное мероприятие, обеспечивающее проходимость дыхательных путей, доставку кислородо-воздушной смеси и вентиляцию лёгких •• Показания к интубации трахеи ••• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей ••• Обеспечение раО2 выше 60 мм рт.ст. при FiO2 >50% ••• Неадекватная спонтанная вентиляция (частота дыханий >30 или <8) •••

Респираторный ацидоз (рaСО2 >60мм рт.ст.) ••• Предупреждение аспирации ••• Коматозное состояние с отсутствием глотательного рефлекса •• Техника интубации трахеи, её варианты (оротрахеальный или назотрахеальный), технические особенности интубации, обусловленные анатомическими особенностями пострадавшего требуют специальной подготовки •• Интубация трахеи может быть выполнена либо на фоне спонтанного дыхания, либо под местной анестезией слизистых оболочек, либо под общей анестезией. Чаще всего интубацию проводят под наркозом, после введения миорелаксантов, т.к. при этом создаются оптимальные условия для её проведения. Интубацию трахеи выполняют под контролем зрения или вслепую после насыщения лёгких кислородом ••• Для интубации под контролем зрения используют ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком. Ручку ларингоскопа берут в левую руку и клинок ларингоскопа продвигают вперёд так, чтобы его конец достигал надгортанника. Клинком ларингоскопа смещают надгортанник и открывают вход в гортань. Эндотрахеальную трубку проводят через ротовую полость и голосовую щель в трахею (оротрахеальная интубация). При назотрахеальной интубации клинок ларингоскопа проводят так же. Через нижний носовой ход проводят эндотрахеальную трубку в полость рта, фиксируют там с помощью щипцов Мэгилла и продвигают её в трахею ••• Оротрахеальную интубацию вслепую (интубационную трубку вводят в гортань и далее в трахею вдоль I и II пальцев анестезиолога, введённых предварительно в полость рта) используют относительно редко. Назотрахеальную интубацию вслепую проводят на фоне спонтанного дыхания, что позволяет контролировать положение интубационной трубки акустически — по определению шума дыхания у её проксимального конца. Чаще всего её применяют, если прямая ларингоскопия из-за короткой или толстой шеи или анкилоза нижнечелюстного сустава представляет определённые трудности.