«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Нокардиоз

Нокардиоз — инфекционное заболевание, протекающее с вовлечением кожи, лёгких или с диссеминированным поражением организма; характерны очаги гнойного некроза и абсцессы; поражения часто ошибочно принимали за различные микозы (стрептотрихоз, кладотрихоз).

Этиология • Возбудители — факультативно-анаэробные грамположительные бактерии рода Nocardia (основной возбудитель — Nocardia asteroides)

Эпидемиология. Нокардии распространены повсеместно в почве и на разлагающихся органических субстратах; патогенность для человека достаточно невысока и большинство случаев протекает как болезни имплантации (в результате занесения с рану с почвой и фрагментами органических остатков). Возможно заражение при ингаляции возбудителей либо при попадании на повреждённые слизистые оболочки ЖКТ с контаминированной пищей. Не входят в состав нормальной микрофлоры человека, хотя их иногда выделяют от клинически здоровых лиц. Нокардиоз — редкое заболевание. В мире ежегодно регистрируют 1 500–2 000 случаев, и более половины из них у пациентов с иммунодефицитами.

Патогенез. Ингалированный возбудитель поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых он сохраняется, блокируя фагосомо-лизосомное слияние и ингибируя синтез лизосомных ферментов. Циркуляция возбудителя индуцирует смешанную воспалительную реакцию (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), что приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём. Часто в процесс вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и т.д. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами — реципиентов органов и тканей, страдающих лимфомами, лейкемиями, панцитопениями, дисгаммаглобулинемиями и синдромом Кушинга. Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождаемые поражением ЦНС с развитием менингеального синдрома, параличей и парезов; также при диссеминированных формах отмечают поражение кожи, почек, печени и лимфатических узлов. Инфекции подкожной клетчатки развиваются после травматического занесения возбудителя в рану и сопровождаются образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов. Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает Nocardia brasiliensis.

Клиническая картина
• Лёгочный нокардиоз — основная клиническая форма. При распознавании заболевания его нередко ошибочно принимают за туберкулёзный или опухолевый процесс в лёгких. Заболевание развивается постепенно: появляется слабость, недомогание, повышенное ночное потоотделение, субфебрилитет. Больных беспокоит кашель, сначала сухой, затем с мокротой (гнойная с прожилками крови). Температура тела достигает 39–40 °С. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров; последние могут сливаться, захватывают целый сегмент или несколько сегментов лёгких. В дальнейшем наблюдают распад лёгочной паренхимы с образованием множественных полостей. Патологический процесс из лёгких может переходить на плевру или средостение.
• Септический нокардиоз — дальнейший этап развития лёгочного нокардиоза. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. Составляет около 30% всех случаев нокардиоза и развивается обычно у лиц с иммунодефицитом. Протекает тяжело, в большинстве случаев заканчивается летально.
• Кожные поражения наиболее часто локализованы на дистальных поверхностях нижних конечностей, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи.

Методы исследования • Микроскопия клинического материала (мокрота, гнойное отделяемое, биоптаты); поражения, вызванные нокардиями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф. При подкожных нокардиозах, вызванных Nocardia brasiliensis возможно образование микроколоний в виде беловато-оранжевых гранул, легко обнаруживаемых в отделяемом из очагов поражений; однако, подобные поражения характерны для тропических стран и большинство специалистов с трудом распознают нокардиозные поражения, принимая их за туберкулёз различных органов. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя • Рентгенография — сливная бронхопневмония с образованием полостей. Типичен плевральный выпот. Другие рентгенологические признаки: узлы, полости, интерстициальные инфильтраты • КТ/МРТ: выявляют одиночные или множественные внутримозговые абсцессы у всех пациентов с лёгочным нокардиозом. При диссеминированной форме другие места локализации инфекции могут быть определены снимками.

Дифференциальная диагностика • Пневмониты любой этиологии • Туберкулёз • Гистоплазмоз • Смешанные бактериальные абсцессы лёгких • Карцинома лёгких.

ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение — дренирование абсцессов
Лекарственная терапия • Препараты выбора: сульфаниламидные препараты в дозах, поддерживающих концентрацию в крови 12–15 мг%, например, сульфадиазин натрия на первый приём 2–4 г, по 1 г каждые 4 ч в течение нескольких месяцев • Альтернативные препараты: доксициклин; сочетание ампициллина и эритромицина; амикацин; имипенем+циластатин; цефотаксим или цефтриаксон.
Осложнения • Абсцесс головного мозга или менингит (16%) • Вторичный кожный нокардиоз (13%) • Септический артрит (2%) • Гематогенный остеомиелит (1%).

Течение и прогноз. У реципиентов трансплантатов почки летальность — 25%; при изолированной плевропульмональной форме — 29%, при поражении ЦНС — 42%, у пациентов со СПИДом — 30%; не отмечено летальных исходов при изолированной кожной форме.

МКБ-10 • A43 Нокардиоз