«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Нефропатия диабетическая

Диабетическая нефропатия (ДН) — сборное понятие, включающее различные по патогенезу поражения почек: диабетический гломерулосклероз (болезнь Киммельштиля–Уилсона), инфекции почек (пиелонефрит, некротический папиллит), сосудистые поражения (артерио- и ангиосклероз), нейрогенные (невропатия с атонией мочевыводящих путей и постренальной ОПН), лекарственные поражения (ОПН, интерстициальный нефрит).

Терминология. Термином «ДН» часто обозначают специфическое поражение почек — диабетический гломерулосклероз (ДГ).
Классификации ДГ (по стадиям) • Морфологическая классификация — 5 стадий (Mogensen С.Е., 1983) •• Гиперфункция почек развивается в дебюте СД. Характерны увеличение СКФ, гипертрофия почек и нормоальбуминурия (<30 мг/сут) •• Стадия начальных структурных изменений почек развивается через 2–5 лет от начала СД. Характерны утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, нормоальбуминурия (<30 мг/сут), СКФ остаётся высокой •• Начальная стадия ДГ развивается через 5 лет и более от начала СД. Характерны микроальбуминурия (30–300 мг/сут), нестойкое повышение АД. СКФ высокая или нормальная •• Выраженная ДН развивается через 10–15 лет от начала СД. Характерны протеинурия, артериальная гипертензия. СКФ умеренно снижена •• Стадия уремии развивается через 15–20 лет от начала СД • Клиническая классификация — 4 стадии •• Доклиническая (гиперфильтрация клубочков) •• Протеинурическая •• Развёрнутая (нефротический синдром, часто с артериальной гипертензией) •• Стадия ХПН.

Статистические данные. 40–50% больных с СД 1 типа и 15–30% больных с СД 2 типа; возникает чаще у женщин.
Генетические особенности ДГ связывают с генетическим дефектом трансмембранного транспорта катионов, полиморфизмом генов, регулирующих синтез АПФ.

Факторы риска • Обструкция мочевыводящих путей • Инфекции • Применение нефротоксичных ЛС и рентгеноконтрастных препаратов.
Патогенез • Гликозилирование белков и липидов (повышенное содержание в крови больных СД гликозилированного гемоглобина HbA1c) • Активация полиолового пути обмена глюкозы с накоплением сорбитола в клетках органов-мишеней и их отёком • Прямая глюкозотоксичность • Гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия.

Патоморфология • Два варианта повреждения •• Диффузный гломерулосклероз — утолщение мезангия и базальной мембраны клубочка •• Узелковый гломерулосклероз (у 25–35% больных ДН).

Клинические проявления
• Доклиническая стадия •• Повышение АД •• Увеличение размеров почек на 15–25%.
• Стадия протеинурии — стабильное повышение АД с ежегодным приростом на 7%.
• Развёрнутая стадия •• Нефротический синдром (редко — в 6–30% случаев), резистентный к диуретикам •• Артериальная гипертензия (80–90%) •• Снижение СКФ прогрессирует со скоростью 1 мл/мин/мес, т.е. приблизительно 12 мл/мин/год
• Стадия ХПН •• Артериальная гипертензия (90–100%) •• Сохранение отёчного синдрома •• Азотемия •• Ренальная анемия (80%) •• Ренальная остеодистрофия.
• На всех клинических стадиях ДГ выявляют осложнения СД — ретинопатию («почечно-ретинальный» синдром: в развёрнутую стадию и стадию ХПН — до 100%, у 30% — слепота), невропатия, ангиопатия, ИБС, гипертрофия левого желудочка.
Лабораторные данные • В крови — гипергликемия, гиперлипидемия, анемия (начиная с развёрнутой стадии), гипопротеинемия • В моче — микроальбуминурия (в начальную стадию), изолированная протеинурия (у 1/3 больных), микрогематурия и лейкоцитурия (у 2/3 больных) • Азотемия (на стадии ХПН).

Инструментальные данные • ЭКГ — гипертрофия левого желудочка • Биопсия почек — для определения характера нефропатии и её стадии • Офтальмоскопия позволяет уточнить характер и стадию ретинопатии • Допплерография периферических сосудов и почек позволяет выявить артериосклероз.

ЛЕЧЕНИЕ
Стадия микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут) • Компенсация углеводного обмена (уменьшает выраженность ДГ; на стадии микроальбуминурии возможно обратное развитие ДГ) • Ингибиторы АПФ (нефропротективный эффект) — каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл • Коррекция гиперлипидемии: статины — симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин, правастатин.

Стадия протеинурии и клинических проявлений • Диета с низким содержанием белка (0,7–0,8 г/кг — также нефропротективный эффект) • Компенсация гликемии — до 5,1–6,5 ммоль/л натощак и 7,6–9,0 ммоль/л через 2 ч после еды • Антигипертензивная терапия (целевое АД — 130/85 мм рт.ст.): ингибиторы АПФ более предпочтительны, однако возможно применение антагонистов кальция (недигидропиридинового ряда), препаратов центрального действия • Лечение нефротического синдрома (петлевые диуретики, индапамид) • Коррекция гиперлипидемии •• Коррекция анемии (препараты эритропоэтина 100–150 ЕД/кг/нед, препараты железа) • Коррекция электролитных нарушений • Новые методы: сулодексид 600 ЕД/сут 5 дней в неделю 3 нед, затем 2 капсулы по 250 ЕД 2 р/сут в течение 2 мес.

Стадия ХПН • Сохраняются те же принципы • Особенности: снижение дозы инсулина или его кратковременная отмена (снижение потребности в инсулине), перевод больных СД 2 типа на инсулин • При концентрации креатинина 300 мкмоль/л — ограничение белка до 0,6 г/кг/сут с присоединением кетостерила (необходимые аминокислоты) • Ингибиторы АПФ назначают с осторожностью при уровне креатинина >300 мкмоль/л, т.к. они уменьшают СКФ, повышают концентрацию в крови калия • При нефротическом синдроме — фуросемид в дозе до 600–1000 мг/сут.

Гемодиализ (перитонеальный диализ) • Показан на более ранних сроках, чем при первичном гломерулонефрите: СКФ <15 мл/мин, креатинин >600 мкмоль/л.

Трансплантация. Показания: креатинин >500–600 мкмоль/л, СКФ <10 мл/мин (обязательные условия: возраст до 60 лет и отсутствие ИБС, нагноительных процессов, атеросклероза магистральных сосудов).
Профилактика. См. Стадия микроальбуминурии.
Течение и прогноз • При суточной альбуминурии <30 мг/сут ХПН не развивается • Прогноз хуже у больных СД 1 типа: от ХПН умирают 45%, тогда как при 2 типе — 5–10% • 1–3 стадии (по Mogensen С.Е., 1983) обратимы, 4–5 стадии — необратимы, СКФ снижается на 1 мл/мин/мес • Темпы прогрессирования в ХПН: медленные — терминальная ХПН наступает в среднем через 22 года после первых признаков ювенильного СД, и быстрые — через 5 лет • Факторы ускоренного прогрессирования •• Дебют СД в пубертатном возрасте •• Наследственная отягощённость по СД •• Недостаточная коррекция гипергликемии •• Артериальная гипертензия •• Гипер- и дислипидемия •• Вторичный пиелонефрит • 5-летняя выживаемость больного с трансплантированной от живого родственника почкой выше, чем на хроническом гемодиализе.

Сокращения • ДН — диабетическая нефропатия • ДГ — диабетический гломерулосклероз.

МКБ-10 • N08.3* Гломерулярные поражения при сахарном диабете (E10-14+ с общим четвертым знаком .2)