«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Диарея хроническая

Хроническая диарея (понос хронический) — систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут, продолжающийся более 3 нед.

Этиология и патогенез

• Экссудативная диарея — бактериальные и воспалительные заболевания толстой кишки с повреждением эпителия, формированием язв, крипт-абсцессов •• Воспалительные заболевания толстой кишки — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, микроскопический колит, дивертикулит •• Инфекционные заболевания — энтеротоксины Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Cryptosporidium, Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Strongyloides stercoralis •• Злокачественные новообразования кишечника •• Ишемические заболевания кишечника.

• Осмотическая диарея — скопление в просвете кишки невсасываемых осмотически активных растворимых углеводов, подвергающихся бактериальной ферментации с образованием летучих жирных и молочной кислот •• Заболевания, связанные с дефектом ферментов, — первичная, вторичная ферментопатии: лактазная недостаточность, целиакия •• Функциональная недостаточность желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы •• Анатомические повреждения кишечника: пострезекционные и сосудистые заболевания •• Иммунные заболевания •• Лекарственная мальабсорбция — маннитол, сорбитол, лактулоза, пектины, антрахиноны, антиметаболиты, цитостатики, жёлчные кислоты.

• Секреторная диарея — патологическая секреция жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции Cl, мальабсорбции Na+, K+ •• Энтеротоксины Vibrio cholerae, Escherichia coli, Bacillus cereus; различные вирусы (аденовирусы, коронавирусы и др.) •• Гормоны (випома, водная диарея Вернера–Моррисона, синдром Золлингера–Эллисона, серотонинома, соматостатинома и др.) •• Другие причины: мальабсорбция жёлчных кислот, накопление избытка жирных кислот, идиопатическая секреторная диарея (гиперсекреция Cl), медикаментозная диарея на фоне приёма слабительных средств (бисакодил, лаксакодил, лактулоза, фенолфталеин, касторовое масло).

• Моторная диарея — диарея вследствие спастических сокращений кишечника; характерна нормализация стула при голодании, приёме средств, тормозящих перистальтику, отмене слабительных средств •• Эндокринная патология — гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, аденома С-клеток щитовидной железы, карциноидный синдром •• Висцеральная невропатия — ваготомия, симпатэктомия, диабетическая невропатия, амилоидная невропатия, склеродермия •• Заболевания головного и спинного мозга — опухоль, сирингомиелия, боковой амиотрофический склероз, сухотка спинного мозга •• Анатомические повреждения, связанные с заболеваниями или операциями на органах ЖКТ: демпинг-синдром, синдром короткой кишки, синдром раздражённой кишки, системный склероз •• Медикаментозное воздействие — антациды, содержащие MgSO4, PO42–, холиномиметические средства.

Клиническая картина • Частый жидкий стул, боль в животе, тенезмы, ощущение урчания, переливания, вздутие живота, метеоризм, возможны лихорадка, похудание •• Экссудативная диарея — стул жидкий, часто с кровью и гноем •• Осмотическая диарея — стул обильный (полифекалия), может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.) •• Секреторная диарея — безболезненная обильная водянистая диарея (более 1 л) •• Моторная диарея — умеренный объём фекалий (до 500 мл/сут), наличие в них непереваренных остатков • См. также Синдром мальабсорбции.

Лабораторные методы исследования • Анализ периферической крови — выявление признаков синдрома мальабсорбции: общий белок, альбумины, холестерин, электролиты плазмы, витамины В12, D, фолиевая кислота и др. (см. Синдром мальабсорбции) • Копрологическое исследование •• Посев для выделения патогенных бактерий и определения чувствительности к антибиотикам. Результаты положительны у 40% больных с лихорадкой и лейкоцитами в кале •• Микроскопия кала на наличие гельминтов и их яиц (необходимо трёхкратное исследование) •• Проба на скрытую кровь •• Окрашивание суданом чёрным для выявления стеатореи •• Окраска по Райту или метиленовым синим для выявления лейкоцитов, что указывает на инвазивные инфекционные причины диареи. Можно выделить Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и Entamoeba histolytica без наличия лейкоцитов в кале. Синдромы раздражённой кишки, мальабсорбции и злоупотребление слабительными также не приводят к появлению клеточных элементов воспаления •• Тест латекс-агглютинации для выявления Clostridium difficile.

Специальные методы исследования • Ирригография • Ректоколоноскопия (проктосигмоидоскопия) • Биопсия для обнаружения патологических изменений в кишечной стенке на гистологическом уровне.

Дифференциальная диагностика • Дифференциация функциональных и органических нарушений • Выяснение причины диареи.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета • Диета №4б. Способствует торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишечника; принцип механического и химического щажения. В острый период необходимо исключение продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника • Элиминационные диеты при ферментативной недостаточности — аглютеновая, алактозная и др.

Эубиотики • Бактисубтил — по 1 капсуле 2–3 р/сут за 1 ч до еды • Энтерол — по 1–2 капсуле 2–4 р/сут, курс лечения — 3–5 дней. Особенно эффективен при диарее, развившейся после антибактериальной терапии • Хилак-форте — по 40–60 капель 3 р/сут; после 2 нед дозу препарата снижают до 20–30 капель 3 р/сут и лечение продолжают ещё 2 нед • Бифидобактерии бифидум, бифидобактерии бифидум+кишечная палочка, линекс, лактобактерии ацидофильные обычно назначают после антибактериальной терапии в течение 1–2 мес.

Симптоматические средства • Диосмектит — по 3 г (1 пакетик) 3 р/сут за 15–20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды) следует принимать отдельно от других ЛС • Фитотерапия — сборы лекарственных трав (эвкалипт, ромашка, ольховые соплодия, дубовая кора, лапчатка, барбарис).

Регуляторы моторики • Лоперамид — при острой диарее сначала 4 мг, затем по 2 мг после каждого случая жидкого стула (не более 16 мг/сут); при появлении нормального стула и отсутствии акта дефекации в течение 12 ч приём препарата следует прекратить.

Терапия различных видов диареи • Секреторная диарея — ингибиторы секреции (октреотид) • Осмотическая диарея — стимуляторы всасывания (октреотид, риодипин), анаболические гормоны, пищеварительные ферменты, комплексная метаболическая терапия • Экссудативная диарея — сульфасалазин, месалазин, ГК • Моторная диарея — модуляторы моторики: лоперамид, тримебутин; психотерапия, лечение основного заболевания.

Регидратационная терапия в основном показана при острой диарее; при хронической её назначают при необходимости.

МКБ-10 • A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения • K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый

Примечание. ЛС, вызывающие диарею: слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антиаритмические средства (хинидин, пропранолол), препараты наперстянки, ЛС, содержащие соли калия, искусственный сахар (сорбитол, маннитол), хенодеоксихолевая кислота, сульфасалазин, антикоагулянты.