«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Диабет сахарный 2 типа

СД 2 типа — хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё. СД 2 типа составляет 80% всех случаев СД.

Статистические данные — 300:100 000 населения. Преобладающий возраст — как правило, после 35 лет. Преобладающий пол — женский. СД 2 типа — наиболее частая форма СД (80–90% случаев).

Факторы риска. Генетические факторы (см. ниже) и ожирение. Конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 100%.

• СД, тип 2 (*138430, 2q24.1, дефект гена фермента глицерол-3-фосфат дегидрогеназы-2 GPD2) •• Митохондриальная глицеролфосфат дегидрогеназа (КФ 1.1.99.5) расположена на внешней поверхности внутренней митохондриальной мембраны и катализирует однонаправленное преобразование глицерол-3-фосфата в дигидроксиацетонфосфат •• Митохондриальная глицеролфосфат дегидрогеназа — ключевой компонент чувствительности к глюкозе b-клеток поджелудочной железы. Недостаточность этого фермента вносит вклад в ухудшение стимулируемого глюкозой выброса инсулина в нескольких животных моделях СД 2 типа.

• СД, тип 2 (*138033, 17q25, дефект гена рецептора к глюкагону GCGR).

• Дефекты гена инсулинового рецептора •• СД 2 типа с акантозом кожи чернеющим (*147670, 19p13.2, дефект гена рецептора инсулина INSR, Â). Клинически: лепречаунизм, у молодых женщин — вирилизация, поликистоз яичников, гипертрофия клитора, нарушения менструального цикла; узкий череп; липодистрофия; гипертрофия конечностей; брахидактилия; экзофтальм; генерализованный гипертрихоз. Лабораторно: гиперпролактинемия и гипергликемия •• Синдром Рабсона–Менденхолла (#262190, r). СД 2 типа в сочетании с гиперплазией эпифиза и другими аномалиями (прогнатия, дисплазия зубов, гирсутизм, акантоз кожи чернеющий и др.) •• СД 2 типа (*147545, 2q36, дефект гена IRS1) •• СД, редкая форма (*176730, 11p15.5, ген INS, Â).

• Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте — гетерогенная форма СД 2 типа, проявляющаяся до 25 лет (13% случаев СД 2 типа у европеоидов) •• Юношеский СД с началом в зрелом возрасте, тип 1 (125850, 20q13, дефект гена MODY1, Â) •• Юношеский СД с началом в зрелом возрасте, тип 2 (125851, хр. 7, дефект гена глюкокиназы GCK, 138079, Â) •• Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 3 (#600496, 12q24.2, дефекты генов TCF1, HNF1A, MODY3, ).

Патогенез • Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к гиперинсулинемии, усилению липогенеза и прогрессированию ожирения • Патогенез артериальной гипертензии при СД 2 типа не вполне ясен. Известно, что гиперинсулинемия способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышает симпатическую активность, вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за счёт митогенного действия) и увеличивает транспорт кальция в чувствительные к инсулину ГМК, однако гиперинсулинемия per se (например, при инсулиноме) недостаточна для повышения АД, что наводит на мысль об особой роли инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии.

Клинические проявления

• Постепенное начало заболевания. Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу). Частое сочетание с ожирением (80% больных с СД) и артериальной гипертензией.

• Заболеванию часто предшествует синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром): ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и дислипидемия (высокая концентрация триглицеридов и низкая концентрация холестерина ЛПВП), а также часто гиперурикемия.

• Семейный анамнез больных часто отягощён по таким заболеваниям, как СД, артериальная гипертензия и ИБС.

• Атеросклероз — наиболее частое осложнение СД 2 типа: ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей, головного мозга (с возможным развитием инсульта) и других крупных сосудов.

Диагностика — см. Диабет сахарный.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Лечение СД 2 типа складывается из четырёх компонентов: • диетотерапии • физических нагрузок • назначении пероральных сахароснижающих препаратов • инсулинотерапии.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа • Компенсация •• HbA1c 6–6,5% •• гликемия натощак — 5–5,5 ммоль/л •• постпрандиальная гликемия — <7,5 ммоль/л •• гликемия перед сном — 6–7 ммоль/л • Субкомпенсация •• HbA1c 6,6–7% •• гликемия натощак — 5,6–6,5 ммоль/л •• постпрандиальная гликемия — <7,5–9 ммоль/л •• гликемия перед сном — 7,1–7,5 ммоль/л • Декомпенсация •• HbA1c >7% •• гликемия натощак — >6,5 ммоль/л •• постпрандиальная гликемия — >9 ммоль/л •• гликемия перед сном — >7,5 ммоль/л.

Диетотерапия

Диета №9 — базовая терапия для больных с СД 2 типа. Главная цель — снижение массы тела у пациентов с ожирением. Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений при СД 2 типа.

• При избыточной массе тела — низкокалорийная диета (£1800 ккал).

• Ограничение легкоусвояемых углеводов (сладости, мёд, сладкие напитки).

• Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (%) •• сложные углеводы (макароны, крупы, картофель, овощи, фрукты) 50–60% •• насыщенные жиры (молоко, сыр, животный жир) <10% •• полиненасыщенные жиры (маргарин, растительное масло) <10% •• белки (рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко, сыр, творог) <15% •• рекомендованы продукты, богатые клетчаткой •• алкоголь — не >20 г/сут (с учётом калорийности) •• умеренное потребление сахарозаменителей •• при наличии артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3 г/сут.

Физическая активность

• Индивидуальный подбор с учётом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

• Следует рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъём по лестнице вместо пользования лифтом.

• Одно из основных условий — регулярность физических нагрузок (например, ходьба ежедневно 30 мин, плавание по 1 ч 3 р/нед).

• Следует помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок следует «отрабатывать» при самоконтроле гликемии; при необходимости следует корригировать дозы сахароснижающих средств перед нагрузкой.

• При концентрации глюкозы в крови >13–15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендованы.

Лекарственная терапия

Препараты выбора — пероральные гипогликемические ЛС. Их применяют при лёгкой или умеренной степени тяжести заболевания, когда уровень глюкозы плазмы крови не удаётся контролировать только одной диетой. Препараты можно принимать во время еды, кроме глипизида, который следует назначать за 30 мин до еды. Начинают с низкой дозы с постепенным её увеличением с интервалами примерно в 1 нед до достижения снижения концентрации глюкозы или до максимальной дозы.

• Препараты выбора — пероральные противодиабетические препараты II поколения (производные сульфонилмочевины) •• Глибенкламид — по 1,25–20 мг/сут в 1–2 приёма (до 10 мг/сут — в 1 приём в первой половине дня) •• Глипизид — по 2,5–40 мг/сут в 1–2 приёма (до 20 мг/сут — в 1 приём в первой половине дня). Пероральные противодиабетические препараты I поколения в настоящее время не применяют •• Противопоказания ••• СД 1 типа ••• Кетоацидоз ••• Беременность ••• Аллергия на препарат в анамнезе •• Побочные эффекты ••• Гипогликемия. Причины: чрезмерная доза, взаимодействие с потенцирующими действие сульфонилмочевины лекарствами, поражения почек, печени, срывы диеты. Длительная гипогликемия, особенно в результате лечения хлорпропамидом, требует госпитализации и внутривенного вливания глюкозы в течение нескольких дней ••• Иногда, особенно при применении хлорпропамида, наблюдают гиперчувствительность к алкоголю, напоминающую реакцию на дисульфирам ••• Гипонатриемия (чаще при лечении хлорпропамидом; не вызывают глипизид и глибурид) может возникнуть в результате потенцирования действия АДГ на почечные канальцы ••• Редкие побочные эффекты: кожные реакции, желудочно-кишечные симптомы и угнетение костного мозга •• Лекарственное взаимодействие ••• Действие пероральных противодиабетических препаратов потенцируют салицилаты, клофибрат, непрямые антикоагулянты, хлорамфеникол, этанол ••• b-Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии (например, тахикардию), а также сами вызывают гипогликемию и тормозят восстановление нормального содержания глюкозы в крови.

• Альтернативные препараты •• Метформин (бигуанид) — по 500–850 мг 2–3 р/сут; в настоящее время его рекомендуют применять одновременно с производными сульфонилмочевины при лечении СД 2 типа в сочетании с ожирением. Противопоказан при повышенном риске развития молочнокислого ацидоза (почечная недостаточность, применение рентгеноконтрастных средств, хирургические операции, ИМ, панкреатит, гипоксия и др.). Необходимо с осторожностью применять при сердечной недостаточности, алкоголизме, больным пожилого возраста, в комбинации с тетрациклином •• Акарбоза (ингибитор a-глюкозидазы) по 25–100 мг 3 р/сут внутрь в начале приёма пищи для предупреждения развивающейся после еды гипергликемии. Противопоказана при почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях кишечника, язвенном колите или частичной непроходимости кишечника •• Меглитиниды и производные фенилаланина: репаглинид, натеглинид •• В настоящее время в клиническую практику входят глитазоны (тиазолидиндионы, «синситайзеры» инсулина) — пиоглитазон.

• Инсулинотерапию при СД 2 типа назначают или в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами, или как монотерапию. Показания: •• Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов: ••• HbA1c >7,5% ••• гликемия натощак >8 ммоль/л ••• кетоацидоз ••• комбинирование препаратов из групп сульфонилмочевины и меглитинидов •• Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Наблюдение за больными с СД 2 типа без осложнений • Самоконтроль гликемии (с использованием домашнего глюкометра 3–4 р/сут) — в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно • Гликозилированный гемоглобин HbA1c — 1 раз в 3 мес • Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) — 1 р/год • ОАК и ОАМ — 1 р/год • Определение микроальбуминурии — 2 р/год с момента диагностики СД • Контроль АД — при каждом посещении врача • ЭКГ — 1 р/год • Консультация кардиолога — 1 р/год • Осмотр ног — при каждом посещении врача • Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) — 1 р/год с момента диагностики СД, по показаниям — чаще • Консультация невропатолога — 1 р/год с момента диагностики СД.

Течение и прогноз • Поддержание нормального уровня глюкозы может отсрочить или предотвратить развитие осложнений • Обычно осложнения появляются через 10–15 лет после начала заболевания.

Сопутствующая патология • Артериальная гипертензия • Гиперлипидемия и ожирение • ИБС • Импотенция.

Синонимы • Инсулиннезависимый СД.

МКБ-10 • E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет