«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Диабет сахарный 1 типа

СД 1 типа — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие прекращения его выработки поджелудочной железой (в результате деструкции b-клеток), приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений.

Статистические данные — 15:100 000 населения. Преобладающий возраст — детский и подростковый. Обычно начинается в возрасте до 30 лет, однако в 10–15% случаев он развивается позднее.

Этиология и патогенез. Гибель b-клеток островков Лангерханса приводит к полному прекращению синтеза и секреции инсулина.

HLA-ассоциации • Наличие одного из HLA-Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск развития СД 1 типа в 4 раза, двух — в 12 раз • Наличие одного из HLA-Аг (B8 или В15) увеличивает риск развития СД 1 типа в 2–3 раза, двух — в 10 раз.

Генетические аспекты. Конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 50%. Известно не менее 20 локусов, определяющих предрасположенность к развитию сахарного диабета:• 1: IDDM1, 222100, 6p21.3; • 2: IDDM2, 125852, 11p15.5; • 3: IDDM3, 600318, 15q26; • 4: IDDM4, 600319, 11q13; • 5: IDDM5, 600320, 6q24 q27; • 6: IDDM6, 601941, 18q21; • 7: IDDM7, 600321, 2q31; • 8: IDDM8, 600883, 6q25 q27; • 10: IDDM10, 601942, 10p11 q11; • 11, IDDM11, 601208, 14q24.3 q31; • 13, IDDM13, 601318, 2q34; • 15, IDDM15, 601666, 6q21; • TCF1, HNF1A, MODY3, 142410, 12q24.2; • PBCA, 600089, хр. 6; • RT6, 180840, 11q13 и др.

Факторы риска • Наличие определённых HLA-Аг (см. выше) • Наличие специфического белка 64К, индуцирующего выработку АТ • Семейный анамнез • Сезонность: частота новых случаев возрастает осенью и зимой • Искусственное вскармливание коровьим молоком.

Клинические проявления • Склонность к кетоацидозу • Острое начало заболевания • Похудание (без видимых на то причин в течение нескольких недель) • Нестабильность течения заболевания • Неэффективность пероральных гипогликемических ЛС • Остальные типичные признаки СД (полидипсия, полиурия, полифагия и др.) — см. Диабет сахарный.

Лабораторные данные • Гипергликемия (подробнее см. Диабет сахарный) • Кетоновые тела в крови и/или моче • Низкая концентрация C-пептида при выявлении СД 1 типа (менее 0,2–0,3 нмоль/л; часто менее 0,1 нмоль/л). Концентрация C-пептида зависит от уровня глюкозы в крови (гипергликемия повышает уровень С-пептида, а гипогликемия его снижает) • АТ к глутамат декарбоксилазе и островковым клеткам поджелудочной железы (тест положителен у 70–80% больных к моменту постановки диагноза). Определение этих АТ обычно не относят к числу обязательных исследований • Антитиреоидные АТ • HLA-типирование.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Лечение СД 1 типа состоит из трёх обязательных компонентов: • диетотерапии • физических нагрузок • инсулинотерапии.

Цели

• Контроль гликемии. Необходимо учитывать, что стремление добиться постоянной нормогликемии часто приводит к возникновению гипогликемии

• Поддержание нормального уровня HbА1c.

• Нормализация общего состояния: контроль роста, массы тела, полового созревания, наблюдение за уровнем липидов крови, контроль функций щитовидной железы.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа • Компенсация •• HbA1c 5–7%, гликемия натощак 5–6 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 7,5–8 ммоль/л, гликемия перед сном 6–7 ммоль/л • Субкомпенсация •• HbA1c 7,1–7,5%, гликемия натощак 6,1–6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 8,1–9 ммоль/л, гликемия перед сном 7,1–7,5 ммоль/л • Декомпенсация •• HbA1c >7,5%, гликемия натощак >65 ммоль/л, постпрандиальная гликемия >9 ммоль/л, гликемия перед сном >7,5 ммоль/л.

Диета. При определении толерантности к углеводам назначают диету №9; больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по составу к обычному рациону. Обязателен подсчёт калоража пищи с оптимизацией содержания её основных компонентов. Больному следует вести дневник с подсчётом количества ХЕ.

Физическая активность. Обязательное условие — индивидуальный подход к дозированию нагрузок, т.к.: • физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемических состояний; • риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12–40 ч после длительной тяжёлой физической нагрузки.

При лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин нагрузок). При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20–50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6–12 ч после физической нагрузки. Концентрацию глюкозы в крови необходимо определять до, во время и после физической нагрузки.

Инсулинотерапия

• Препараты инсулина •• Препараты выбора — генноинженерные инсулины человека. Инсулин из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота быстро вытесняется из медицинской практики •• Применяют препараты инсулина: ••• ультракороткого действия (начало действия — через 15 мин, длительность действия — 3–4 ч): инсулин ЛизПро, Инсулин аспарт; ••• быстрого действия (начало действия — через 30 мин–1 ч; длительность действия — 6–8 ч): инсулин растворимый (человеческий генноинженерный); ••• средней продолжительности действия (начало действия — через 1–2,5 ч, длительность действия — 14–20 ч): инсулина-цинк (человеческого генноинженерного) комбинированного суспензия, инсулин-изофан (человеческий генноинженерный), инсулин-изофан (человеческий полусинтетический); ••• длительного действия (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 28 ч): инсулина-цинк (человеческого генноинженерного) кристаллического суспензия •• Возможно применение смеси из инсулинов различной длительности действия.

• Режимы назначения инсулина: в настоящее время принята следующая схема инсулинотерапии (особенно в её начале) — введение инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи + 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (2/3 перед завтраком или обедом и 1/3 дозы перед ужином или сном).

• Методика введения инсулина •• В месте инъекции необходимо образовать кожную складку, чтобы игла вошла под кожу, а не в мышечную ткань. Кожная складка должна быть широкой, игла должна входить в кожу под углом 45°, если толщина кожной складки меньше длины иглы •• При выборе места инъекции следует избегать уплотнённых участков кожи. Места инъекций нельзя менять бессистемно •• Не следует производить инъекции под кожу плеча •• Препараты инсулина короткого действия следует вводить в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота за 20–30 мин до приёма пищи (аналог инсулина вводят непосредственно перед едой). Препараты инсулина продолжительного действия вводят в подкожную жировую клетчатку бёдер или ягодиц •• Инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид) проводят непосредственно перед приёмом пищи, а при необходимости — во время или сразу после еды •• Больному следует объяснить, что тепло и физическая нагрузка увеличивают скорость всасывания инсулина, а холод уменьшает её •• Один и тот же шприц и иглу можно использовать 4–6 раз в течение 2–3 дней •• Все дети и подростки, страдающие СД 1 типа, беременные, страдающие СД, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие СД должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

• Факторы, влияющие на потребность в инсулине •• Интеркуррентные заболевания или другой стресс увеличивают потребность в инсулине •• Физическая активность повышает утилизацию глюкозы и может способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов •• Феномен Шомоги: индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (эпинефрин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации глюкозы крови натощак; возможно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию •• Феномен «утренней зари» (наблюдают как при СД, так и в норме) — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ в предутренние часы без предшествующей гипогликемии.

• Осложнения инсулинотерапии •• Гипогликемия •• Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека) •• Липодистрофия (см. Липодистрофия) •• В месте инъекций инсулина могут возникнуть опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, возможно, вследствие местного липогенного эффекта инсулина на жировые клетки. Образования могут уменьшаться в размерах при применении инсулина человека и прекращении инъекций в участки липогипертрофии •• Липоатрофия. В месте инъекций могут образовываться ямки (вследствие исчезновения подкожной клетчатки). Иногда они медленно исчезают при проведении инъекций инсулина человека по периметру участка атрофии •• Инсулинорезистентность, обусловленную инсулин-связывающими АТ сыворотки (IgG), в настоящее время практически не наблюдают вследствие применения высокоочищенных препаратов свиного и человеческого инсулина •• Потребность в больших дозах (более 200 ЕД/сут) чаще наблюдают у больных, имевших перерывы в инсулинотерапии. В настоящее время также возникает гораздо реже. Часто проходит самостоятельно в течение 6 мес. Лечение: перевод больного на инсулин человека и при необходимости осторожное применение ГК (внезапное высвобождение инсулина, связанного с АТ, в ответ на стероидную терапию, может вызвать гипогликемию).

Коррекция АД. Целевой уровень АД зависит от наличия протеинурии (т.е. выраженности диабетической нефропатии): при её отсутствии целевой уровень составляет <135/85 мм рт.ст., если протеинурия превышает 1 г/сут, необходимо стремиться к АД <125/75 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости больным такого АД после периода адаптации).

Препараты второго ряда — иммунодепрессанты. Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции b-клеток. Лечение следует начинать в первые недели после выявления СД.

Показания к госпитализации при СД 1 типа • дебют СД (для назначения и подбора инсулинотерапии, обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.д.) • диабетический кетоацидоз • прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая) • прогрессирование сосудистых осложнений • ургентные состояния: инфекции, интоксикации, необходимость оперативного вмешательства.

Наблюдение за больными с СД 1 типа без осложнений • Самоконтроль гликемии (с использованием домашнего глюкометра 3–4 р/сут) — в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно • Гликозилированный гемоглобин HbA1c — 1 раз в 3 мес • Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) — 1 р/год • ОАК и ОАМ — 1 р/год • Определение микроальбуминурии — 1 р/год после 5 лет от начала заболевания • Контроль АД — при каждом посещении врача • ЭКГ — 1 р/год • Осмотр ног — при каждом посещении врача • Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) — 1 р/год после 5 лет от начала заболевания, по показаниям — чаще • Консультация невропатолога — по показаниям

Течение и прогноз • Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3–6 мес, реже — до года • Прогрессирование СД 1 типа, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний — более быстрое • Клинический прогноз: увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием глюкозы в крови и адекватной инсулинотерапией.

Сопутствующая патология • Другие аутоиммунные заболевания (например, гипотиреоз и болезнь Аддисона) • СД может быть компонентом полигландулярного аутоиммунного синдрома.

Синонимы • Юношеский диабет • Инсулинзависимый СД.

МКБ-10 • E10 Инсулинзависимый сахарный диабет