«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Диабет сахарный

ДиабетСахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающей в результате дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Заболевание помимо гипергликемии проявляется глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений.

Классификация. В настоящее время в России принята классификация ВОЗ 1999 г. («Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом») • СД 1 типа (аутоиммунный, идиопатический) •• деструкция b-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности • СД 2 типа •• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё • Гестационный СД возникает во время беременности • Другие типы СД •• Генетические дефекты функции b-клеток •• Генетические дефекты в действии инсулина •• Болезни экзокринной части поджелудочной железы •• Эндокринопатии •• СД, индуцированный ЛС и другими химическими веществами •• СД, индуцированный инфекциями •• Необычные формы иммуно-опосредованного СД • Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД.

Другие типы СД

• Генетические дефекты функции b-клеток: •• дефекты гена MODY1 •• дефекты гена MODY2 •• дефекты гена MODY3 •• дефекты гена MODY4 •• митохондриальная мутация ДНК •• другие.

• Генетические дефекты в действии инсулина: •• резистентность к инсулину типа A •• лепречаунизм •• синдром Рабсона–Менденхолла •• липоатрофический СД •• другие.

• Болезни экзокринной части поджелудочной железы: •• панкреатит •• травма/панкреатэктомия •• неоплазии •• кистозный фиброз •• гемохроматоз •• фиброкалькулёзная панкреатопатия.

• Эндокринопатии: •• акромегалия •• синдром Иценко–Кушинга •• глюкагонома •• феохромоцитома •• тиреотоксикоз •• соматостатинома •• альдостерома •• другие.

• СД, индуцированный ЛС и другими химическими веществами: •• никотиновая кислота •• ГК •• тиреоидные гормоны •• тиазиды •• a-ИФН •• b-адреноблокаторы •• другие.

• СД, индуцированный инфекциями: •• врождённая краснуха •• ЦМВ •• другие.

• Необычные формы иммуно-опосредованного СД: •• «stiff-man»-синдром (синдром обездвиженности, синдром «железного человека») •• наличие АТ к рецепторам инсулина •• наличие АТ к инсулину •• другие.

• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД: •• синдром Дауна •• синдром Кляйнфелтера •• синдром Тёрнера •• синдром Вольфрама •• атаксия Фридрайха •• хорея Хантингтона •• синдром Лоуренса–Муна–Бидла •• миотоническая дистрофия •• порфирия •• синдром Прадер–Вилли •• другие.

Степень тяжести СД • СД лёгкого течения: нет макро- и микрососудистых осложнений СД • СД средней степени тяжести: •• диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия •• диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии •• диабетическая полиневропатия • СД тяжёлого течения: •• диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия •• диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или ХПН •• автономная полиневропатия •• макроангиопатии: ••• постинфарктный кардиосклероз ••• сердечная недостаточность ••• состояние после острого нарушения мозгового кровообращения ••• окклюзионное поражение нижних конечностей.

Статистические данные. 5% населения — манифестный СД, дополнительно 5% — латентный СД. Заболеваемость. 160,3 на 100 000 населения в 2001 г, в т.ч. СД 1 типа — 13,0, СД 2 типа — 144,9.

Клиническая картина

• Общие проявления СД •• Полиурия и полидипсия •• Полифагия •• Общая слабость •• Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто наблюдают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита •• Нечёткость зрения вызвана изменениями светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических нарушений.

• СД — один из серьёзных факторов риска таких заболеваний, как ИБС и артериальная гипертензия. Присоединение этой патологии существенно утяжеляет прогноз как по СД, так и по патологии ССС.

• СД 1 типа начинается обычно в молодом возрасте. До появления всех характерных признаков СД 1 типа следует считать, что больной скорее всего страдает СД 2 типа (более часто). СД 2 типа обычно диагностируют у лиц старше 35–40 лет. В дебюте заболевания часто предполагают, что у больного начинается СД 2 типа; однако в течение нескольких лет у него развивается выраженная инсулиновая недостаточность. У таких лиц обычно обнаруживают АТ к глутамат декарбоксилазе. Этих больных классифицируют как лиц с СД 1 типа (согласно последней классификации ВОЗ). Другие устаревшие названия этого состояния: тип LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых) и тип I I/II.

• СД типов MODY (СД 2 типа у лиц молодого возраста). Им страдают 5% больных; их легко спутать с больными СД 1 или 2 типа. Тип MODY включает несколько подтипов, обусловленных мутациями генов, регулирующих секрецию инсулина. Типичные проявления СД типа MODY •• Раннее начало заболевания (обычно проявляется до 25 лет, но может возникать и позже) •• Доминантный тип наследования (СД прослеживают в нескольких поколениях, в связи с чем важно изучить родословную семьи) •• Инсулиновая недостаточность различной степени выраженности •• Отсутствие признаков синдрома инсулинорезистентности.

• Митохондриальный СД — редкое генетическое заболевание, передающееся детям обоих полов только от матери. Сопутствующая патология — поражения других органов, например тугоухость. Недостаточность инсулина выражена в различной степени.

Диагностика. Её проводят на основании диагностических критериев, определяя концентрацию глюкозы в крови (важное обстоятельство — повторное определение гипергликемии и в другие дни).

• Норма (натощак или через 2 ч после ТТГл) •• Венозная кровь — 3,3–5,5 ммоль/л •• Капиллярная кровь — 3,3–5,5 ммоль/л •• Плазма венозной крови — 4–6,1 ммоль/л.

• СД •• Натощак ••• Венозная кровь — ³6,1 ммоль/л ••• Капиллярная кровь — ³6,1 ммоль/л ••• Плазма венозной крови — ³7,0 ммоль/л •• Через 2 ч после ТТГл или через 2 ч после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приёма пищи ••• Венозная кровь — ³10 ммоль/л ••• Капиллярная кровь — ³11,1 ммоль/л ••• Плазма венозной крови — ³11,1 ммоль/л.

• Нарушенная толерантность к глюкозе •• Натощак ••• Венозная кровь — <6,1 ммоль/л ••• Капиллярная кровь — <6,1 ммоль/л ••• Плазма венозной крови — <7,0 ммоль/л •• Через 2 ч после ТТГл ••• Венозная кровь — 6,7–10 ммоль/л ••• Капиллярная кровь — 7,8–11,1 ммоль/л ••• Плазма венозной крови — 7,8–11,1 ммоль/л.

• Нарушенная гликемия натощак •• Натощак ••• Венозная кровь — ³5,6 ммоль/л ••• Капиллярная кровь — ³5,6 ммоль/л ••• Плазма венозной крови — ³6,1 ммоль/л •• Через 2 ч после ТТГл ••• Венозная кровь — <6,7 ммоль/л ••• Капиллярная кровь — <7,8 ммоль/л ••• Плазма венозной крови — <7,8 ммоль/л.

• Ограничения для определения концентрации глюкозы в крови. Его не проводят: •• на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства; •• на фоне кратковременного приёма препаратов, повышающих концентрацию глюкозы в крови (ГК, тиреоидные гормоны, тиазиды, b-адреноблокаторы и др.); •• у больных с циррозом печени.

• Тест толерантности к глюкозе обычно назначают в спорных случаях. После нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов), соблюдаемой в течение 3 дней, и голодания как минимум в течение 8 ч пациент принимает 75 г глюкозы, растворённой в 300 мл воды (в течение 3–5 мин). Для детей необходимо 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г). Сразу же измеряют концентрацию глюкозы, а затем повторяют исследование через 2 ч. Определение постпрандиальной гликемии или гликемии при ТТГл — более чувствительный тест, чем определение концентрации в крови глюкозы натощак, т.к. способность к нормализации содержания глюкозы через 2 ч после еды исчезает раньше, чем способность поддерживать нормальный уровень глюкозы натощак.

• Глюкоза в моче появляется только после превышения «почечного порога» (примерно 180 мг% [9,9 ммоль/л]) •• Характерны значительные колебания «порога» и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадёжным •• Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительной гипергликемии и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой СД.

• Уровень гликозилированного HbА превышает 9–10%.

• Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние b-клеток. У больных СД 1 типа этот уровень обычно понижен, у больных СД 2 типа — в норме или повышен, у больных инсулиномой — резко повышен.

• Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при СД 1 типа, в норме или повышена при СД 2 типа.

• Электролиты крови (возможна гипокалиемия).

• рН венозной крови (возможен метаболический ацидоз).

• Препараты, влияющие на результаты. Гипергликемию вызывают: •• Гормональные препараты: эпинефрин, глюкагон, ГК, СТГ, эстрогены и прогестерон (в т.ч. в составе пероральных контрацептивов), тиреоидные гормоны •• Другие ЛС: тиазидные диуретики, фуросемид, ацетазоламид, a-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, фенитоин, фенобарбитал, никотиновая кислота, циклофосфамид, аспарагиназа, непрямые адреномиметики, НПВС, кофеин, сахаросодержащие сиропы, рыбий жир.

• Один из важных прогностических признаков — изменение липидного обмена с развитием гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Мониторинг и коррекция липидного обмена позволяет существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений (артериальной гипертензии с вероятным нарушением мозгового кровообращения острого или хронического характера, ИБС, в т.ч. ИМ). При концентрации общего холестерина <4,8 ммоль/л (<185 мг%) риск сердечно-сосудистых осложнений низкий, при 4,8–6,0 ммоль/л (185–230 мг%) — средний, при содержании >6,0 ммоль/л (>230 мг%) — высокий.

Дифференциальная диагностика • Другие эндокринные заболевания (феохромоцитома, полигландулярный аутоиммунный синдром, «стероидный» диабет), протекающие с гипергликемией • Доброкачественная почечная глюкозурия • Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз) • Генетические нарушения с инсулинорезистентностью (например, акантоз кожи чернеющий) • Ожирение • Нарушение толерантности к глюкозе, вызванное химическими веществами и ЛС (например, острое отравление салицилатами).

ЛЕЧЕНИЕ

• Общие цели •• Контроль и коррекция гипергликемии (нормализация уровня глюкозы крови приводит к заметному ослаблению симптоматики); в идеале каждый больной СД должен иметь домашний глюкометр для самостоятельного определения концентрации глюкозы крови •• Профилактика острых и отдалённых осложнений.

• Диета •• Калораж при СД: белки — 20%, жиры — 30%, углеводы — 50% •• Калькуляция диеты: ••• Определяют идеальную массу тела по формуле: [рост (в см) – 100] ••• Определяют суточную потребность в калориях (в среднем — 35 ккал/кг/сут) ••• Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража ••• Суточное количество пищи делят на отдельные приёмы: 2/7 — завтрак, 4/7 — обед, 1/7 — ужин •• Дополнительные рекомендации ••• Необходимо поступление повышенного количества полиненасыщенных жиров со снижением поступления насыщенных. Потребление холестерина не должно превышать 300–500 мг/сут ••• Для баланса состава аминокислот 50% белка должно быть представлено мясными продуктами ••• Увеличение поступления клетчатки в виде необработанных отрубей, злаков, фруктов и овощей снижает уровень глюкозы и уменьшает потребность в инсулине •• Для многих продуктов обязателен подсчёт хлебных единиц (ХЕ): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты. 1 ХЕ соответствует 10–12 г углеводов, для её усвоения необходимы 1–2 ЕД инсулина.

• Специфические рекомендации •• СД 1 типа ••• Основные цели диетического питания — обеспечение адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления углеводов) ••• Инсулин — препарат выбора при СД 1 типа •• СД 2 типа ••• Основная цель в большинстве случаев — достижение идеальной массы тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела, восстанавливается нормогликемия ••• Пероральные гипогликемические ЛС — препараты выбора при СД 2 типа.

Осложнения • Острые •• Диабетический кетоацидоз •• Гиперосмолярная некетоацидотическая кома •• Молочнокислая диабетическая кома •• Гипогликемия • Отдалённые •• Диабетическая нефропатия •• Диабетическая ретинопатия •• Диабетическая макроангиопатия •• Диабетическая невропатия.

Беременность отягощает течение СД. Гипергликемия повышает риск врождённых аномалий плода (диабетическая фетопатия).

Сокращения • ТТГл — тест толерантности к глюкозе • ХЕ — хлебная единица.

МКБ-10 • E10 Инсулинзависимый сахарный диабет • E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет • E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания • E13 Другие уточнённые формы сахарного диабета • E14 Сахарный диабет неуточнённый

Примечания

• Термин «диабет» происходит от греческого слова diabaino (проходить сквозь, протекать) и относится к большой группе болезней, характеризующихся избыточным выделением из организма мочи.

• Транзиторный СД новорождённых (*601410, 6q22–q23, дефекты генов TNDM, DMTN) — преходящая гипергликемия и глюкозурия у новорождённых (обычно в течение первых 6 мес жизни), обусловленная родовым стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекционного характера или другими факторами, не связанными с поражением поджелудочной железы. Частота — 1:500 000 новорождённых. Синонимы: глюкозурия новорождённых, СД физиологический, мелитурия новорождённых, псевдодиабет. OMIM. 601410 СД транзиторный новорождённых.

Приложение. Инфекции при СД • Язвы на нижних конечностях (особенно на стопах), часто инфицирующиеся (в основном грамотрицательными палочками) и трудно поддающиеся антимикробной терапии • Инфекционные поражения гениталий грибами рода Candida (особенно распространены кандидозные вульвовагиниты) и тяжело протекающие инфекции мочевыводящих путей • Злокачественный наружный отит — болезненное быстро прогрессирующее локально-деструктивное заболевание наружного слухового прохода, может распространяться на височную кость и головной мозг. Возбудитель — Pseudomonas aeruginosa Риноцеребральный мукоромикоз — инфекция полости носа и параназальных синусов, вызывающая локальную деструкцию. Наблюдают у больных с тяжёлым метаболическим ацидозом (СД с кетоацидозом) • Гангрена — инфекционное заболевание мягких тканей, часто вызываемое стрептококками и облигатными анаэробами. Может поражать кожу и распространяться глубже, имеет тенденцию к прогрессированию, несмотря на обширную хирургическую обработку • Некробиоз липоидный диабетический — деструктивное заболевание соединительной ткани кожи. Характерные признаки: эритематозные папулы или узелки в претибиальной области, распространяющиеся с формированием восковидных красно-жёлтых бляшек, покрытых телеангиэктазиями; бляшки имеют багрово-красную границу; в центре бляшки — атрофия. Течение обычно хроническое. Синонимы: болезнь Оппенхайма–Урбаха. Лечение: триамцинолон. МКБ-10. E10.6 Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточнёнными осложнениями.

Лепречаунизм (синдром Донохью) — наследуемое заболевание у женщин (#246200, 19p13.2, дефект гена рецептора инсулина INSR, r), обусловленное инсулинорезистентностью; характеризуется задержкой умственного и физического развития, малыми размерами лица («лицо фавна»), макростомией, микроцефалией, гирсутизмом, увеличением молочных желёз, клитора и малых половых губ, гиперплазией яичников и островкового аппарата поджелудочной железы, гипертрофией сердца, накоплением гликогена и железа в печени, кальцинозом почек, выраженной кожной пигментацией. Лабораторно: гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень ЩФ. МКБ-10. E34 Другие эндокринные нарушения.