«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Недостаточность дыхательная

Дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с развитием гипоксемии. Газообмен складывается из двух этапов • Вентиляция — газообмен между окружающей средой и лёгкими • Оксигенация — внутрилёгочный газообмен; венозная кровь высвобождает СО2 и насыщается О2.

Этиология и патогенез • Снижение рО2 во вдыхаемом воздухе (например, снижение барометрического давления на большой высоте) • Обструкция дыхательных путей (например, ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит) приводит к альвеолярной гиповентиляции с последующей гипоксемией. Гипоксемия — ведущее звено патогенеза дыхательной недостаточности • Гиповентиляция (гипоксемия) вследствие поражений лёгочного интерстиция •• Саркоидоз •• Пневмокониоз •• Системная склеродермия •• СКВ •• Гиперчувствительный пневмонит •• Лёгочный интерстициальный фиброз •• Метастатические диссеминированные поражения лёгких •• Лимфоцитарная лимфома •• Гистиоцитоз • Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной патологии •• Анатомические нарушения ••• Аномалии дыхательного центра ••• Деформации грудной клетки (кифосколиоз) ••• Структурные изменения грудной стенки: переломы рёбер •• Нервно-мышечные заболевания ••• Миастения ••• Миопатии ••• Полиомиелит ••• Полимиозит ••• Паралич дыхательных мышц или несогласованная их работа при недостаточности кальция, железа, сепсисе и др. •• Эндокринная патология ••• Гипотиреоз ••• Ожирение •• Рабочая перегрузка лёгких ••• Гипервентиляция ••• Увеличение энергозатрат на дыхание: возрастание аэродинамического сопротивления при обструкции дыхательных путей • Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции •• Шунт ••• Внутрисердечный при пороках со сбросом крови «справа налево» ••• Лёгочные артериовенозные шунты ••• Наличие полностью невентилируемых, но перфузируемых зон в лёгком •• Патологически низкое pО2 в венозной крови вследствие анемии или сердечной недостаточности.

Классификация. О степени дыхательной недостаточности обычно судят по выраженности одышки, цианоза и тахикардии. Важный признак, позволяющий оценить степень дыхательной недостаточности, — снижение толерантности к физической нагрузке. Выделяют три степени дыхательной недостаточности • I степень — появление одышки только при физическом напряжении • II степень — развитие одышки при незначительной физической нагрузке • III степень — появление одышки в покое.
Клинико-лабораторная диагностика
• Гипоксемия •• Острая гипоксемия ведёт к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца) и коме •• Хроническая гипоксемия приводит к лёгочной вазоконстрикции и развитию лёгочного сердца.
• Гиперкапния •• Ацидоз •• Артериальная гипотензия •• Электрическая нестабильность сердца •• Психические нарушения (от слабых изменений личности до ступора) •• Усиление стимуляции дыхательных мышц •• Клинические проявления острой и хронической гиперкапнии сходны, но острая гиперкапния более драматична.
Исследование ФВД • Оценка механики дыхания • Измерение вентиляционно-перфузионного отношения — введение в вену инертных газов, достижение устойчивого газообмена с последующим определением рО2 в альвеолах и выдыхаемом воздухе.

ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения •• Устранение причины дыхательной недостаточности •• Оксигенотерапия •• ИВЛ •• Восстановление КЩР •• Профилактика ятрогенных осложнений: ••• баротравмы ••• инфекции ••• кислородного отравления.
• Ликвидация обструкции бронхов ••• Бронхолитики, в т.ч. ГК при бронхиальной астме, васкулитах с поражением лёгочных сосудов, аллергических реакциях ••• Удаление бронхиального секрета (постуральный дренаж, отхаркивающие ЛС, перкуторный массаж).
• Коррекция гипоксемии •• Оксигенотерапия под контролем фракции кислорода (FiО2) во вдыхаемой газовой смеси (в среднем 25–35%, но не более 60% во избежание кислородной интоксикации) •• Увеличение лёгочных объёмов ••• Вертикальное положение тела ••• Обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях — неаппаратный метод для расправления нефункционирующих альвеол ••• Положительное давление в конце выдоха в пределах 30–50 мм вод.ст. — важное дополнение к ИВЛ •• Поддержание гемодинамики ••• Инфузионная терапия при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) <15 мм рт.ст. и сниженном сердечном выбросе ••• Инфузия инотропных средств (допамина, добутамина, стартовая доза — 5 мкг/кг/мин) при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе •• Целенаправленное снижение потребностей тканей в О2 ••• Устранение волнения и возможной сопутствующей патологии (лихорадка, сепсис, судороги, ожоги) ••• Миорелаксанты эффективны у возбуждённых больных или оказывающих сопротивление вентилятору в первые часы ИВЛ.
• ИВЛ •• Показания: ••• Необходимость длительного поддержания FiO2 во вдыхаемой смеси >60% при спонтанном дыхании ••• Слабость дыхательных мышц ••• Угнетение дыхательного центра •• Профилактика баротравмы — рекомендовано избегать растягивающего альвеолы давления >350 мм вод.ст. и дыхательного объёма >12 мл/кг.

Сокращение. ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии.

МКБ-10. J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках