«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Делирий

Основное клиническое проявление делирия (белой горячки) — нарушение сознания. Делирий сопровождается галлюцинациями и иллюзиями (в основном зрительными), и нарушенным поведением. Делирий — наиболее частое психическое расстройство, с которым сталкиваются врачи в терапевтических и хирургических отделениях, где эти больные могут составлять 10–30% всех пациентов, преобладая в отделениях интенсивной терапии и ожоговых центрах.

Этиология • Делирий можно расценивать как общий синдром различных поражений головного мозга • Основные причины делирия: инфекционные заболевания с высокой температурой тела; сердечная, дыхательная, почечная и печёночная недостаточность; недостаточность витамина В1; интоксикация психоактивными веществами и синдром отмены; послеоперационные состояния; значительная потеря крови; повышенное ВЧД; ЧМТ; эпилептические припадки; побочное действие многих ЛС; опухоли головного мозга и субарахноидальные кровоизлияния; энцефалиты и менингиты • Делирий часто возникает при алкоголизме как позднее проявление алкогольного синдрома отмены. В таких случаях говорят об алкогольном делирии.

Клиническая картина. Продромальные симптомы, как правило предшествуют началу делирия: тяжёлая бессонница, тревога, колебания настроения, повышенная чувствительность к звуку и свету. Короткие периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями, от которых больные просыпаются в холодном поту. При засыпании в состоянии дремоты нередко возникают галлюцинации: перед глазами появляются образы умерших родственников, фигура в чёрном и т.п. (гипнагогические галлюцинации).

• Основной симптом делирия — нарушение сознания. Степень тяжести нарушения сознания варьирует в течение дня (симптомы редуцируются днём и усиливаются вечером и ночью), что является важным клиническим признаком делирия. Днём у пациентов наблюдают «люцидные интервалы» (периоды ясного сознания), которые могут появляться в любое время и длиться от нескольких минут до нескольких часов. Расстройство сознания проявляется дезориентацией во времени, месте и снижением концентрации внимания. При делирии сохранена ориентация в собственной личности сохранена (за исключение тяжёлых случаев): пациент знает, например, как его зовут, сколько ему лет и кем он работает.

• Расстройства восприятия проявляются устрашающими иллюзиями и галлюцинациями (чаще зрительными). При иллюзиях пациенту, например, кажется, что трещина на стене «превращается» в змею или небольшой шум в коридоре воспринимается как угрожающий рёв толпы. При галлюцинациях больной, например, видит в комнате людей со страшными лицами или как из-под кровати выкатывается шар, похожий на человеческую голову. Наплыв иллюзий и галлюцинаций перемешивается с восприятием реальной обстановки, но люди и предметы, окружающие больного, почти не привлекают к себе его внимания.

• Аффект непостоянен и меняется в течение дня. Страх, овладеваемый всем существом больного, сопровождается мышечным напряжением, дрожанием конечностей и головы, тахикардией, резким учащением дыхания. Страх усиливается вечером и в ночное время, в темноте.

• Поведение больного соответствует переживаемому им страху и содержанию галлюцинаций. Характерные внезапные колебания поведения от психомоторной заторможённости до психомоторного возбуждения.

• Мышление больного часто бессвязное, речь односложная, отрывистая, в ней находят отражение его страх и связанные с ним ложные восприятия. Пациенты высказывают бредовые идеи, чаще отношения и преследования.

• Нарушения памяти проявляются в нарушении непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти. После окончания делирия сохраняются частичные воспоминания о пережитом, напоминающие ночные кошмары.

• Критическое отношение к своему состоянию при делирии обычно отсутствует.

Методы исследования. Делирий — неотложное состояние, при котором необходимы экстренная помощь и немедленное и полное медицинское обследование, направленное на выявление причины делирия. Например, при подозрении на опухоль головного мозга или субдуральную гематому проводят МРТ/КТ; для диагностики почечной недостаточности исследуют функции почек.

Течение и прогноз. Делирий обратим при обнаружении вызвавшей его причины и проведении соответствующего лечения. Нелеченый делирий иногда проходит сам, но может и прогрессировать, обусловливая дальнейшее развитие деменции или психорганического синдрома. В 25% случаев делирий завершается летальным исходом.

Лечение

• Тактика ведения •• Диагностика причины делирия и её устранение •• При лечении делирия необходимо уменьшить выраженность дезориентации в месте и времени. Для этого больному постоянно сообщают где он находится, с кем беседует, называют текущую дату и т.д. Желательно, чтобы за больным ухаживали одни и те же люди. Важно, чтобы друзья и родственники больного проводили с ним как можно больше времени и чаще посещали его, чтобы он видел знакомых людей •• Важно избегать как недостатка, так и избытка внешних раздражителей. Предпочтительно пребывание пациента в тихой одноместной палате с мягким приглушённым светом для облегчения ориентации больного.

• Лекарственная терапия •• При подборе лекарственной терапии желательно назначать как можно меньше средств, особенно препаратов, способных усилить нарушение сознания. Для лечения делирия применяют нейролептики и бензодиазепины •• Для снятия возбуждения назначают нейролептики (препараты выбора), лишённые чрезмерного седативного действия, риска развития артериальной гипотензии, побочных эффектов на ССС. Среди нейролептиков препарат выбора — галоперидол; начальная доза варьирует от 2 до 10 мг в/м; эту дозу повторно вводят через каждый час, если больной остаётся возбуждённым. Как только больной успокоится, следует переходить на приём галоперидола внутрь. Для достижения одинакового терапевтического эффекта дозу препаратов, принимаемых внутрь, увеличивают в 1,5 раза по сравнению с дозой, вводимой парентерально. В большинстве случаев для достижения эффекта достаточно 10–60 мг галоперидола в сутки. Хлорпромазин и другие фенотиазины также используют при лечении делирия, но они чаще вызывают артериальную гипотензию и седативный эффект. Хлорпромазин противопоказан при заболеваниях печени. Хлорпромазин не рекомендован при алкогольном делирии из-за высокого риска появления эпилептических припадков. Можно назначить также зуклопентикмол, кветиапин •• При бессоннице назначают бензодиазепины (например, триазолам, диазепам, нитразепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин). Бензодиазепины не рекомендуют назначать днём: их седативный эффект может усилить дезориентацию больного. Однако при печёночной недостаточности предпочтительны именно бензодиазепины, т.к. вероятность развития печёночной комы при их применении меньше, чем при применении других ЛС •• При алкогольном делирии дополнительно проводят гидратационную, дезинтоксикационную терапию; назначают большие дозы витаминов С и группы В, особенно В1

МКБ-10 • F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами