«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Дегенерация возрастная макулярная

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2–0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД — ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет.

Частота • Распространённость увеличивается с возрастом. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД • Атрофическая сухая форма вызывает 20% случаев значительной потери зрения • Экссудативная форма вызывает 80% случаев значительной потери зрения. Преобладающий возраст • 1,6% лиц в возрасте 52–64 лет • 11% лиц в возрасте 65–74 лет • 27,9% лиц старше 75 лет. Преобладающий пол — женский.

Этиология и патогенез • Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который обычно выводятся побочные продукты метаболизма •• Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз •• Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия) • В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань.

Факторы риска • УФО • Дальнозоркость • Заболевания ССС в анамнезе (артериальная гипертензия, атеросклероз).
Формы • Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудаций, кровоизлияний, макулярных рубцов • Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудативный отёк, кровоизлияния в сетчатку • Рубцовая: развитие фиброзной ткани.

Клиническая картина • Атрофическая (неэкссудативная) форма •• Друзы — округлые или овальные светло-жёлтые очаги небольшого размера с нечёткими границами •• Атрофия пигментного эпителия сетчатки — слоя пигмента, расположенного под сетчаткой • Экссудативная форма •• Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных неоваскулярных мембран (ХНВМ) •• Появляется экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием •• Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать • Рубцовая стадия — дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани).

Диагностика • Офтальмоскопия • Флюоресцентная ангиография — может обнаружить ХНВМ. Это исследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД.

Дифференциальная диагностика • Хориоретиниты различной этиологии • Другие формы дегенерации жёлтого пятна • Диабетическая ретинопатия • Гипертоническая ретинопатия • Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим амбулаторный.

Тактика ведения • Диета с высоким содержанием витаминов A, E, C, b-каротина, а также цинка • Атрофическая (неэкссудативная) форма ВДМ •• В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением •• Витамины A, E, C и b-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения •• Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением • Экссудативная форма ВДМ •• Транспупиллярная лазерная термотерапия центральной зоны сетчатки. Лазерная терапия с внутривенным введением фотосенсибилизаторов (визудин). Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При неоваскуляризации — прямая лазерная коагуляция субретинальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции — 21% случаев, 43% — при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки •• Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё •• Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% — в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес •• Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертензии ••• Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения ••• Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора ••• Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения ••• Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию.

Наблюдение • Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них возникают новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых — обследование через 6–12 мес • Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения.

Осложнение — снижение остроты зрения.

Течение и прогноз • Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения • Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7% • Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5–14% • После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов.

Сопутствующая патология • Экссудативная отслойка сетчатки • Гемофтальм • Другие причины ХНВМ.

Сокращения • ВМД — возрастная макулярная дегенерация • ХНВМ — хориоидальная неоваскулярная мембрана

МКБ-10 • H35 Другие болезни сетчатки