«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Глаукома закрытоугольная первичная

Закрытоугольная глаукома — результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей. Закрытие угла передней камеры происходит вследствие функционального зрачкового блока (путь оттока водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю). Закрытоугольная глаукома бывает острой, подострой и хронической. Острая форма закрытоугольной глаукомы (острый приступ глаукомы) — неотложное состояние, часто приводящее к потере зрения. Частота. 5:1000 населения (в 2–2,5 раза реже открытоугольной глаукомы). По оценкам в 2003 г. будет 110 млн больных глаукомой, а ослепших от неё — 10 млн. Вторая причина приобретённой слепоты после СД. Преобладающий возраст — 50–75 лет. Преобладающий пол — женский (2:1).

Факторы риска • Крупный хрусталик • Малая глубина передней камеры глаза • Узкий угол передней камеры • Относительно малые размеры роговицы • Гиперметропическая рефракция.

Патоморфология • Отёк всех слоёв роговицы и радужки • Атрофические процессы в строме радужной оболочки, образование гониосинехий • Деформация зрачка • Экскавация диска зрительного нерва • Атрофия зрительного нерва.

Клиническая картина

• Острая форма (острый приступ): •• Продромальные симптомы (иногда применяют термин «подострый приступ», т.к. в некоторых случаях подобные симптомы беспокоят пациента продолжительное время и не приводят к развитию приступа острой глаукомы) ••• Периодическое ухудшение остроты зрения, радужные круги при взгляде на источник света, тупые боли в глазном яблоке, головная боль ••• Объективно — расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок, небольшая глубина передней камеры (в этот период внутриглазное давление [ВГД] обычно не повышено) ••• Симптомы возникают при продолжительной зрительной нагрузке (чтение, телевизионные просмотры и т.д.) и купируются после сна или отдыха •• Типичный приступ острой глаукомы (возникает после продромальных симптомов): ••• Внезапное появление сильной пульсирующей боли в глазном яблоке (чаще в одном) в сочетании с резким ухудшением или полной потерей зрения. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва ••• Часто приступу сопутствуют тошнота и рвота, что может привести к ошибочной диагностике заболевания органов брюшной полости ••• Объективно — умеренное расширение зрачка в вертикальном направлении, слезотечение, отёк верхнего века, застойная инъекция сосудов (глаз ярко-красного цвета), отёк роговицы, уменьшение глубины передней камеры, при гониоскопии — закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки ••• ВГД значительно повышено — 40–80 мм рт.ст.

• Хроническая форма •• Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены менее ярко, чем при острой форме •• Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения •• Часто возникают множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов •• ВГД повышено и в межприступном периоде.

Методы исследования • Гониоскопия — метод исследования угла передней камеры глаза, основанный на применении специальных гониоскопических линз. При приступе острой закрытоугольной глаукомы угол всегда закрыт, вне приступа часто обнаруживают только его сужение • Измерение ВГД (см. Примечания) • Офтальмоскопия. При приступе острой глаукомы отёк роговицы иногда не позволяет увидеть глазное дно. На поздних стадиях обнаруживают глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва • Исследование полей зрения — прогрессирующее концентрическое сужение преимущественно с носовой стороны.

Дифференциальная диагностика • Факогенная глаукома • Острый иридоциклит • Вторичная необластическая глаукома.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. При приступе острой глаукомы — стационарный (постельный режим до купирования приступа), в остальных случаях — амбулаторный.

Тактика ведения

• Приступ острой глаукомы •• Последовательное ступенчатое применение следующих препаратов: ••• Смесь глицерина и воды внутрь ••• Приём ингибиторов карбоангидразы ••• Внутривенное введение осмотических средств (маннитол) и закапывание миотических средств (пилокарпин) и b-адреноблокаторов (тимолол) •• Противорвотные средства (при необходимости) •• После снижения ВГД показан приём ингибиторов карбоангидразы и закапывание миотических средств каждые 6 ч •• После купирования приступа необходимо рассмотреть целесообразность хирургического лечения с целью профилактики возникновения повторных приступов.

• Хроническая закрытоугольная глаукома — после диагностирования показано назначение миотических препаратов, b-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы вплоть до осуществления оперативного лечения. Длительное применение ингибиторов карбоангидразы противопоказано.

• Хирургическое лечение — предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.

Лекарственная терапия

• При острой глаукоме •• Глицерин 1–2 г/кг внутрь, предварительно смешав с равным объёмом воды (охлаждённой и желательно с соком лимона) или •• Ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид ацетазоламид по 500 мг внутрь и закапывание в глаз 1% р-ра бринзоламида и 0,25% р-ра тимолола 2 р/сут, 1–4% р-ра пилокарпина каждые 15 мин в течение 1–2 ч. После нормализации ВГД назначают ацетазоламид по 250 мг каждые 6–12 ч и закапывание в глаз миотических средств, например пилокарпина 1–2% р-р 3–6 р/сут •• b-Адреноблокаторы в глазных каплях каждые 12 ч — тимолол 0,5% р-р или бетаксолол 0,5% р-р •• Другие препараты — клонидин 0,125–0,25% р-р каждые 8 ч.

• При подострой и хронической формах — пилокарпин 1–2% р-р 3–6 р/сут, иногда в сочетании с тимололом 0,25–0,5% р-р 1–2 р/сут.

Осложнения • Хронический отёк роговицы • Фиброз и васкуляризация роговицы • Атрофия радужной оболочки • Катаракта • Подвывих хрусталика • Атрофия зрительного нерва • Переход глаукомы в злокачественную форму (злокачественная глаукома) • Окклюзия центральных вен сетчатки • Переход в хроническую форму или абсолютную терминальную глаукому.

Наблюдение • При хронической форме — измерение ВГД и гониоскопия каждые 3 мес после лазерной иридэктомии, исследование полей зрения каждые 6–12 мес • Острая форма — купирование приступа, контроль за ВГД после проведения лазерной иридэктомии, в дальнейшем — ведение, как при хронической форме.

Течение и прогноз варьируют в зависимости от сроков и стадии глаукомы. Прогноз тем благоприятнее, чем раньше было диагностировано заболевание. На поздних сроках возможна полная утрата зрения (исход в виде терминальной глаукомы).

Сопутствующая патология. Гиперметропия.

МКБ-10 • H40 Глаукома

Примечания • ЛС, часто вызывающие обострение закрытоугольной глаукомы: системные или местные антихолинергические, местные симпатомиметические, антигистаминные • Измерение ВГД •• В норме истинное ВГД составляет 10–21 мм рт.ст. Отклонение на 3–5 мм рт.ст. следует расценивать как гипертензию или, наоборот, гипотонию глаза. У лиц старше 70 лет ВГД несколько понижено. У здоровых людей ВГД претерпевает суточные колебания — слегка повышается утром и в 11–12 ч дня; понижается в вечерние часы •• Измерение ВГД при закрытоугольной глаукоме необходимо проводить при субъективных жалобах пациента (затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света, боли в глазу), т.к. в межприступном периоде ВГД может находиться в пределах нормы •• ВГД повышено во время приступа острой глаукомы до значительных величин (40–80 мм рт.ст.). При хронической закрытоугольной глаукоме повышение ВГД часто непродолжительно и возникает периодически на протяжении дня; обнаружить его позволяет темновая проба: после измерения ВГД пациента помещают в тёмную комнату, где он проводит 1 ч в состоянии бодрствования в положении на животе с опущенным головным концом кровати. Затем измеряют ВГД повторно — повышение более чем на 6 мм рт.ст. свидетельствует о предрасположенности к хронической закрытоугольной глаукоме.