«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гирсутизм

Гирсутизм — избыточное оволосение по мужскому типу у женщин, проявляющееся появлением усов и бороды, чрезмерным ростом волос на туловище и конечностях, главным образом связанное с повышением концентрации свободных андрогенов в крови. Часто сочетается с ановуляторной аменореей, дисфункциональным маточным кровотечением и бесплодием. В дальнейшем возникают увеличение мышечной массы, гипертрофия клитора, облысение на висках, огрубение голоса и усиление полового влечения. Кроме того, могут появляться признаки дефеминизации (например, уменьшение размеров молочных желёз и прекращение образования влагалищной смазки). Статистические данные. 8% взрослых женщин.

Этиология

• Женщины с регулярным менструальным циклом •• Эндогенные факторы ••• Генетические: расовые, семейные и индивидуальные различия ••• Физиологические: преждевременное половое созревание, менопауза ••• Идиопатический гирсутизм (идиопатический синдром избытка андрогенов) — плохо изученное, но часто наблюдаемое состояние, характеризующееся незначительным гирсутизмом, акне и нерегулярными менструациями без значительных гормональных отклонений •• Экзогенные факторы ••• Местная травма ••• ЛС (без других признаков вирилизации [фенитоин, гексахлорбензол, АКТГ, ГК]; с возможной вирилизацией [прогестины, анаболические препараты, андрогены]).

• Женщины с нерегулярными менструальными циклами •• Расстройства надпочечникового происхождения (врождённая или приобретённая гиперплазия коры надпочечников, андроген-секретирующие опухоли надпочечников) •• Расстройства яичникового происхождения (поликистоз яичников [синдром Стайна–Левенталя], арренобластома [андробластома], гранулёзотекаклеточная опухоль, лютеома беременных [чаще возникает при пузырном заносе], гипертекоз, хроническая ановуляция, гипоталамическая аменорея, эмоциональные расстройства, гипотиреоз) •• Расстройства гипофизарного происхождения (синдром Иценко–Кушинга, акромегалия) •• Генетические и хромосомные аномалии ••• Псевдогермафродитизм (*264300, мутация гена HSD17B3, 9q22, r) — проявляется у лиц мужского пола с крипторхизмом и женскими гениталиями при рождении, гинекомастией, гипотиреозом и гирсутизмом в период полового созревания ••• Дисгенезия гонад (синдром Тёрнера) с андрогенными проявлениями.

Патогенез • Повышение концентрации андрогенов, особенно свободного тестостерона, в сыворотке крови • Снижение содержания связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ), приводящее к повышению концентрации свободного тестостерона в сыворотке крови • Увеличение активности 5-a-редуктазы • Повышенная чувствительность периферических тканей к андрогенам.

Диагностика

• Тестостерон сыворотки крови •• Содержание общего тестостерона менее 200 нг% (уменьшается при приёме пероральных контрацептивов или преднизолона) обычно обусловлено поликистозом яичников •• Концентрация общего тестостерона более 200 нг% предполагает наличие опухоли. Для определения её локализации используют КТ или лапароскопию.

• Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) сыворотки — показатель секреторной активности надпочечников •• Концентрация выше 700 нг%, снижающаяся при приёме дексаметазона, свидетельствует о гиперплазии коры надпочечников •• Повышенное содержание ДГЭАС, не снижающееся при приёме дексаметазона, позволяет предполагать опухоль надпочечников.

• Другие показатели •• Андростендион сыворотки. Повышение содержания андростендиона свидетельствует о заболевании яичников •• 17-Гидроксипрогестерон сыворотки (промежуточный метаболит образования стероидов в надпочечниках) повышается при недостаточности различных ферментов (например, 21-гидроксилазы и 11-b-гидроксилазы), наблюдаемой при врождённой гиперплазии коры надпочечников •• Кортизол. Повышение концентрации кортизола в сыворотке бывает при синдроме Иценко–Кушинга •• Гонадотропины. Относительное увеличение отношения ЛГ/ФСГ свидетельствует о поликистозе яичников.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Удаление опухолей яичников или надпочечников • Прекращение приёма ЛС, способствующих росту волос • Подавление образования андрогенов в надпочечниках преднизолоном или дексаметазоном • Лечение синдрома Иценко–Кушинга, гипотиреоза или акромегалии • Индукция овуляторных циклов у женщин с поликистозом яичников кломифеном; при гирсутизме с ановуляцией, резистентной к лечению кломифеном, проводят двустороннюю клиновидную резекцию яичников.

Лекарственная терапия

• Лекарственную терапию проводят после исключения андроген-секретирующих опухолей.

• Пероральные контрацептивы с антиандрогенными свойствами (этинилэстрадиол+ципротерон, этинилэстрадиол+диеногест) — препараты выбора при идиопатическом или связанном с заболеваниями яичников гирсутизме. Они подавляют секрецию гонадотропных гормонов и андрогенных стероидов и увеличивают содержание СПГГ. Концентрация тестостерона в крови снижается в течение 1–3 мес, что сопровождается клиническим улучшением •• Препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, повышают концентрацию СПГГ •• Препараты, содержащие большие дозы гестагенов, увеличивают клиренс тестостерона •• При противопоказаниях к приёму пероральных контрацептивов назначают медроксипрогестерон в дозе 150 мг в/м каждые 3 мес. Препарат уменьшает образование андрогенов и увеличивает клиренс тестостерона.

• Непрерывную терапию дексаметазоном (по 0,5 мг на ночь) применяют при позднем развитии врождённой гиперплазии коры надпочечников, однако и в этом случае эффективны пероральные контрацептивы.

• Противопоказание для всех препаратов — беременность.

• Альтернативные препараты. Антиандрогенные средства (назначают при неэффективности пероральных контрацептивов) менее эффективны и вызывают больше побочных эффектов •• Спиронолактон (100–200 мг/сут) угнетает биосинтез андрогенов, конкурентно связывается с рецепторами андрогенов в клетках-мишенях, например клетках волосяных фолликулов. Лечебный эффект развивается медленно, побочные эффекты — повышение диуреза, артериальная гипотензия, меноррагии; противопоказан при беременности •• Ципротерон (по 50 мг 2 р/сут) угнетает связывание дигидротестостерона с рецепторами андрогенов, а также секрецию гонадотропинов. Обычно препарат принимают вместе с эстрогенами; при лечении возникают кровотечения «прорыва», снижение либидо и депрессия; противопоказан при беременности •• Флутамид (по 250 мг 2 р/сут) блокирует связывание андрогенов с рецепторами •• Кетоконазол в дозе 400 мг/сут; противопоказан при беременности •• Даназол снижает секрецию ЛГ.

Прогноз. Для заметного уменьшения избыточного роста волос может потребоваться 6–12 мес лечения пероральными контрацептивами. При длительном лечении прогноз в отношении прекращения роста новых волос хороший, а в отношении устранения уже имеющихся — сомнительный.

Информация для пациентки • Женщине необходимо объяснить, что цель лечения — остановка процесса вирилизации, а не удаление волос • После появления грубых тёмных волос снижение содержания андрогенов не повлияет на характер оволосения • Лечение не избавит полностью от чрезмерного роста волос, хотя и замедлит скорость их роста • Женщинам с гирсутизмом необходимо объяснить, что сбривание волос нежелательно, т.к. это приведёт к необходимости ежедневного бритья • Химические средства для эпиляции часто вызывают раздражение кожи, в дальнейшем также может понадобиться их ежедневное использование • Эпиляция при помощи воска обеспечивает более длительный эффект по сравнению с бритьём и химическими средствами • При умеренно выраженном гирсутизме эффективно обесцвечивание волос • Нежелательно выщипывание длинных волос, поскольку это часто приводит к образованию пустул и рубцов • Радикальная дополнительная мера — электролизис, вызывающий разрушение волосяных фолликулов (недостатки — высокая стоимость, болезненность и большая продолжительность процедуры) • Наилучшие отдалённые результаты даёт сочетание гормональных и дополнительных методов лечения.

Сокращения. СПГГ — связывающий половые гормоны глобулин, ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат.

МКБ-10 • L68 Гипертрихоз

Примечания

• Существует обратная зависимость между уровнем СПГГ и относительным содержанием свободного тестостерона. С уменьшением концентрации СПГГ (гирсутизм, гипотиреоз, акромегалия, лечение ГК) доля свободного тестостерона увеличивается; когда содержание СПГГ повышается (беременность, гипертиреоз, цирроз печени, лечение эстрогенами), доля свободного тестостерона снижается.

• 5-a-Редуктаза — фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон (отвечающий за стимуляцию роста волос и в 2–3 раза более активный, чем тестостерон) в андрогенчувствительных тканях (волосяные фолликулы, кожа, простата, печень). Содержание 5-a-редуктазы в коже женщин с гирсутизмом значительно повышено.

• Синдром Ашара–Тьера — разновидность гиперкортицизма у женщин, характеризующаяся гирсутизмом, нарушением толерантности к глюкозе, глюкозурией, аменореей и ожирением. Синонимы: диабет бородатых женщин, синдром бородатых женщин.

• Синдром Коффина–Cирис (синдром пятого пальца) — наследуемая патология (135900, Â), отставание в умственном развитии с типичными внешними проявлениями: широким грушевидным (боксёрским) носом, низким расположением переносицы, умеренным гирсутизмом и аномалиями развития пальцев с гипоплазией ногтей (особенно пятых пальцев); полностью проявляется только у мужчин, но у женщин наблюдают в 4 раза чаще.

Приложение. Гирсутизма, скелетной дисплазии, умственной отсталости синдром (142625, Â). Клинически: гирсутизм, брахицефалия, аномальное положение больших пальцев кисти, полая стопа с когтеобразными пальцами, умственная отсталость, антимонголоидный разрез глаз (опущены наружные углы глазных щелей), эпикантус, широкая спинка носа, умеренный гипертелоризм, вывернутая нижняя губа, болезненность, припухлость, и краснота суставов пальцев, выступающие локтевые суставы, подвывих бедренных суставов, подвывих больших пальцев стоп, высокий рост с грациозным телосложением, выступающая грудина, длинная шея, покатые плечи, вальгусная деформация коленных суставов. Лабораторно: гиперурикемия, снижение почечной экскреции мочевой кислоты.