«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гипотиреоз

Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Различают первичный и вторичный гипотиреоз • Первичный развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев гипотиреоза) • Вторичный возникает при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы • Третичный развивается при поражении гипоталамуса с развитием дефицита тиролиберина.

Статистические данные. 5–10 случаев на 1000 в общей популяции. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1).

Этиология • Первичный гипотиреоз •• Хронический аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза •• Идиопатическая атрофия щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные АТ, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита •• Лечение диффузного токсического зоба. Частота может достигать 50% у больных, получавших лечение радиоактивным йодом. Гипотиреоз также возникает после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств •• Дефицит йода • Вторичный гипотиреоз может быть вызван любым из состояний, приводящих к гипопитуитаризму.

Генетические аспекты

• Кретинизм (врождённая микседема) — тяжёлый наследуемый гипотиреоз, проявляющийся в детском возрасте (#218700, мутация гена ТТГ TSHB, 1p13, r; или *275120, мутация гена тиролиберина TRH, 3p, r). Характерны отставание в умственном развитии и замедление физического развития и роста •• Короткие конечности, большая голова с широким уплощённым носом, широко расставленными глазами и большим языком •• Дисгенез эпифизов с аномалиями центров оссификации в головках бедренной и плечевой костей и других частях скелета. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить необратимые умственные и физические нарушения • Первичный гипотиреоз может быть компонентом II типа аутоиммунного полигландулярного синдрома.

• Редкие наследуемые формы: •• Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и агенезией мозолистого тела (225040, r или À) •• Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цилиарной дискинезией (225050, r) •• Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы (225250, r) •• Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития (241850, r) •• Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ (*275200, дефект гена ТТГ TSHR, 14q31, r).

Факторы риска • Пожилой возраст • Аутоиммунные заболевания.

Патоморфология. Щитовидная железа может быть как уменьшена, так и увеличена.

Клиническая картина

• Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи и мышления, постоянное чувство холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена.

• Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином «микседема», иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого гипотиреоза.

• Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отёка гортани, языка и среднего уха в тяжёлых случаях.

• Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен.

• Изменения со стороны других систем •• Со стороны ССС — снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД •• Со стороны лёгких — гиповентиляция и плевральный выпот •• Со стороны ЖКТ — тошнота, метеоризм, запоры •• Со стороны почек — уменьшение СКФ из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ •• Со стороны кожи — выпадение волос, их сухость и ломкость, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего b-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени •• Со стороны периферической нервной системы — замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные рефлексы •• Со стороны глаз — периорбитальный отёк, птоз, аномалии рефракции •• Со стороны крови — как правило, нормохромная (у детей гипохромная) нормоцитарная анемия и псевдогипонатриемия. Отмечают тенденцию к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена •• Нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея).

Лабораторная диагностика • Сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке крови • Сниженное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой • Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке крови: ранний и наиболее чувствительный признак первичного гипотиреоза; для вторичного гипотиреоза, наоборот, характерно снижение концентрации ТТГ • При тяжёлом гипотиреозе — анемия, псевдогипонатриемия, гиперхолестеринемия, повышение КФК, ЛДГ, АСТ.

Препараты, влияющие на результаты • Препараты гормонов щитовидной железы • Кортизон • Допамин • Фенитоин • Большие дозы эстрогенов или андрогенов • Амиодарон • Салицилаты.

Заболевания, влияющие на результаты • Любые тяжёлые заболевания • Печёночная недостаточность • Нефротический синдром.

Дифференциальная диагностика • Нефротический синдром • Хронический нефрит • Депрессивный синдром • Хроническая сердечная недостаточность • Первичный амилоидоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета строится по пути увеличения содержания белков и ограничения жиров и углеводов (главным образом, легкоусвояемых — мёд, варенье, сахар, мучные изделия); при ожирении — диеты №8, 8а, 8б.

Препарат выбора — левотироксин натрия. Лечение проводят для нормализации уровня ТТГ • Принимают в дозе 50–100 мкг однократно утром натощак за 30 мин до приёма пищи. Дозу повышают через каждые 4–6 нед на 25 мкг/сут • Поддерживающая доза для большинства больных — 75–150 мкг/сут (корригируют по содержанию ТТГ и тиреоидных гормонов).

Альтернативные препараты: тиреокомб, левотироксин натрия+лиотиронин.

Наблюдение • Каждые 6 нед до стабилизации, затем каждые 6 мес • Оценка функций ССС у пожилых больных.

Осложнения • Гипотиреоидная кома • У больных с ИБС лечение гипотиреоза может вызвать хроническую сердечную недостаточность • Повышенная восприимчивость к инфекциям • Мегаколон • Гипотиреоидный хронический психосиндром • Аддисонов криз и деминерализация костей при интенсивном лечении гипотиреоза • Бесплодие.

Течение и прогноз • При раннем начале лечения — прогноз благоприятный • При отсутствии лечения возможно развитие гипотиреоидной комы.

Беременность • Во время беременности необходим контроль свободной фракции T4 • Заместительная терапия может потребовать коррекции. Уровень ТТГ необходимо исследовать ежемесячно в течение I триместра • В послеродовом периоде — оценка уровня ТТГ каждые 6 нед; может развиться послеродовый аутоиммунный тиреоидит.

Сопутствующая патология • Псевдогипонатриемия • Нормохромная нормоцитарная анемия • Идиопатическая недостаточность гормонов коры надпочечников • СД • Гипопаратиреоз • Тяжёлая псевдопаралитическая миастения • Витилиго • Гиперхолестеринемия • Пролапс митрального клапана • Депрессия.

Возрастные особенности у пожилых • Клиническая картина часто стёртая. Диагностика основана на лабораторных критериях • Иногда наблюдают повышенную чувствительность к тиреоидным гормонам. У этой группы пациентов повышен риск осложнений со стороны ССС и других систем, особенно если коррекцию гипотиреоза проводят интенсивно. Поэтому лечение начинают с малых доз левотироксина натрия (25 мкг), которые затем повышают до полной поддерживающей дозы в течение 6–12 нед.

Синонимы • Гипотиреоидизм • Болезнь Галла.

МКБ-10 • E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности • E03 Другие формы гипотиреоза

Примечания • Гипотиреоз впервые описан В. Галлом в 1873 г • Перед любым оперативным вмешательством больных следует привести в эутиреоидное состояние.