«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гипонатриемия

Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке менее 135 мЭкв/л.

Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мЭкв/л, а осмолярность сыворотки — ниже 250 мосм/кг.

Псевдогипонатриемия (изотоническая гипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счёт гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы.

Этиология и патогенез • Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при снижении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гипотиреоз или болезнь Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови • Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это состояние наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии • Синдром неадекватной секреции АДГ.

Фактор риска. Избыточное потребление жидкости.

Клиническая картина. Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отёком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся гипонатриемия при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая гипонатриемия со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможённости, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.

Лабораторная диагностика • Натрий сыворотки менее 135 мЭкв/л • Калий сыворотки более 5,0 мЭкв/л (при истинной гипонатриемии) • Осмолярность мочи выше 50–100 мосм/кг при наличии гипотоничности плазмы • Концентрация натрия в моче при СНАДГ с увеличением объёма плазмы высокая, но бывает низкой при снижении эффективного объёма артериальной крови, например, при наличии отёков. Концентрация натрия в моче менее 20 мЭкв/л заставляет сильно сомневаться в диагнозе СНАДГ • Тест с водной нагрузкой. При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20–40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 час и снижение осмолярности мочи менее 100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду.

Специальные исследования • При истинной гипонатриемии необходимо проверить уровень ТТГ и кортизола для исключения гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности • МРТ головы при подозрении на патологию гипофиза или СНАДГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Установление и устранение причины гипонатриемии • Адекватное лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, гипопитуитаризма или надпочечниковой недостаточности) • Ограничение жидкости (примерно до 700 мл/сут).

Лекарственная терапия

• При синдроме неадекватной секреции АДГ.

• При стойкой гипонатриемии при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме — сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.

• При признаках водной интоксикации или выраженной гипонатриемии •• (Na <115 мЭкв/л) — инфузия гипертонического р-ра натрия хлорида (3% р-р содержит 0,51 мЭкв натрия в 1 мл; 5% р-р — 0,86 мЭкв натрия в 1 мл), можно в сочетании с фуросемидом или буметанидом (буфенокс). Количество р-ра натрия хлорида (в мЭкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыворотке (Na+), вычисляют в соответствии со следующим уравнением: (нормальный [Na+] сыворотки — имеющийся [Na+] сыворотки)´(общее содержание воды в организме) •• При острой гипонатриемии (<24 ч) содержание натрия в сыворотке можно повысить до 120–125 мЭкв/л в течение 24 ч •• При хронической гипонатриемии содержание натрия в сыворотке можно повысить со скоростью 0,5 мЭкв/л/ч (не более 12 мЭкв/л в течение 24 ч) до 120–125 мЭкв/л во избежание отёка мозга или лёгких •• Содержание натрия сыворотки затем нормализуется в течение нескольких дней вследствие ограничения жидкости.

Сокращения. СНАДГ — синдром неадекватной секреции АДГ

МКБ-10 • E87.1 Гипоосмолярность и гипонатриемия • P74.2 Дисбаланс натрия у новорождённого