«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гипогликемия

Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Гипогликемия может возникать у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии. Клинически гипогликемия проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4–3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уиппла: • нервно-психические проявления при голодании; • глюкоза крови менее 2,78 ммоль/л; • купирование приступа пероральным или внутривенным введением р-ра декстрозы. Крайнее проявление гипогликемии — гипогликемическая кома.

Факторы риска • Инсулинотерапия • Длительный стаж СД (более 5 лет) • Пожилой возраст • Заболевания почек • Заболевания печени • Сердечно-сосудистая недостаточность • Гипотиреоз • Гастроэнтерит • Голодание • Алкоголизм.

Генетические аспекты. Гипогликемия — ведущий признак ряда наследственных ферментопатий, например: • Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона (231530, r) — врождённая гипогликемия с высоким уровнем инсулина и недостаточностью глюкагона • Гипогликемия с недостаточностью гликоген синтетазы печени (#240600, r). Клинически: врождённая гипогликемия, гипогликемия и гиперкетонемия при голодании, гипергликемия и гиперлактатемия при кормлении, судорожный синдром. Лабораторно: дефицит гликоген синтетазы • Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы (229700, r) • Лейцин-индуцированная гипогликемия (240800, r) — несколько типов врождённой гипогликемии • Гипокетотическая гипогликемия (#255120, недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы I [*600528, 11q, дефект гена CPT1], r).

Этиология и патогенез

• Гипогликемия натощак •• Инсулинома •• Искусственная гипогликемия вызвана применением инсулина или приёмом пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, b-адреноблокаторов или хинина) •• Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимального происхождения (например, фибросаркома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают об интенсивном поглощении глюкозы некоторыми опухолями с образованием инсулиноподобных субстанций •• Гипогликемия, вызванная этанолом, — у лиц со значительным сокращением запасов гликогена вследствие алкоголизма, обычно через 12–24 ч после запоя. Летальность составляет более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение р-ра декстрозы (при окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходит накопление НАДФ и снижение доступности НАД, необходимого для глюконеогенеза). Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии •• Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в менее тяжёлых случаях цирроза или гепатита •• Другие причины гипогликемии натощак: дефицит кортизола и/или СТГ (например, при недостаточности надпочечников или гипопитуитаризме). Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины её возникновения изучены плохо.

• Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов после употребления углеводов •• Алиментарная гипогликемия возникает у больных после гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящего к патологически быстрому поступлению пищи в тонкую кишку. Быстрое всасывание углеводов стимулирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через некоторое время после еды •• Реактивная гипогликемия при СД. В некоторых случаях у больных на ранних стадиях СД происходит более позднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи концентрация глюкозы плазмы повышается через 2 ч, но затем снижается до уровня гипогликемии (через 3–5 ч после еды) •• Функциональная гипогликемия диагностируется у больных с нервно-психическими расстройствами (например, при синдроме хронической усталости).

Клиническая картина определяется чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами.

• Неврологические симптомы преобладают при постепенном снижении уровня глюкозы •• Головокружение •• Головная боль •• Спутанность сознания •• Нарушения зрения (например, диплопия) •• Парестезии •• Судороги •• Гипогликемическая кома (часто развивается внезапно).

• Адренергические симптомы преобладают при остром снижении уровня глюкозы •• Гипергидроз •• Беспокойство •• Тремор конечностей •• Тахикардия и ощущение перебоев в сердце •• Повышение АД •• Приступы стенокардии.

Возрастные особенности • Дети: преходящая гипогликемия неонатального периода, гипогликемия детей младшего и старшего возрастов • Пожилые: в большинстве случаев гипогликемия связана с сопутствующими заболеваниями или применением гипогликемических ЛС.

Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию.

Лабораторные исследования • Определение уровня глюкозы в плазме и проба на толерантность к глюкозе • Определение С-пептида позволяет выявить источник секреции инсулина •• Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С-пептида •• Низкий уровень С пептида указывает на экзогенный источник высокой концентрации инсулина • Функциональные пробы печени, определение сывороточного инсулина, кортизола.

Влияние ЛС. Сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина и С-пептида, поэтому для исключения искусственной гипогликемии поводят исследование крови или мочи на препараты сульфонилмочевины.

Специальные исследования • Глюкоза плазмы после 72-часового голодания менее 45 мг% (менее 2,5 ммоль/л) у женщин и менее 55 мг% (3,05 ммоль/л) у мужчин • Проба с толбутамидом: при внутривенном введении уровень глюкозы через 20–30 мин снижается менее чем на 50% • Радиоиммунное определение уровня инсулина • КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли.

Дифференциальная диагностика. Психогенная гипогликемия, или псевдогипогликемия. Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20–45 лет) ставят диагноз реактивной гипогликемии, однако подобный комплекс симптомов обычно связан с выраженным переутомлением или вегетативно-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача-психотерапевта.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Диета с высоким содержанием белков (у больных с демпинг-синдромом — низким содержанием легкоусвояемых углеводов). Частый и дробный приём пищи • При возникновении первых признаков гипогликемии — пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2–3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1–2 чашки молока, печенье, крекеры) • Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к (в нашей стране глюкагон применяют редко) • При гипогликемии, вызванной ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу препарата • Избегать значительных физических нагрузок и стрессов.

Препараты выбора

• Неотложная медицинская помощь •• При невозможности перорального приёма глюкозы вводят 40–60 мл 40% р-ра декстрозы в/в в течение 3–5 мин с последующей постоянной инфузией 5 или 10% р-ра декстрозы •• При неврологических симптомах у детей лечение начинают с инфузии 10% р-ра декстрозы со скоростью 3–5 мг/кг/мин или выше •• При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических препаратов (например, производных сульфонилмочевины), необходимо продолжение вливания декстрозы и наблюдение за пациентом в течение 24–48 ч в связи с вероятностью рецидива комы.

• Возможно введение больному в/м или п/к глюкагона в верхнюю треть плеча или бедра (в нашей стране применяют редко). Глюкагон обычно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10–25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет — 0,25–0,50 мг, детям от 5 до 10 лет — 0,5–1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.

Осложнения • Отёк головного мозга • Стойкие неврологические нарушения.

МКБ-10 • E15 Недиабетическая гипогликемическая кома • E16 Другие нарушения внутренней секреции поджелудочной железы • P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорождённого • T38.3 Отравление инсулином и пероральными гипогликемическими [противодиабетическими] препаратами

Примечания • Придание чрезмерного значения (сверхинтерпретация) тесту на толерантность к глюкозе может привести к гипердиагностике гипогликемии. Нужно помнить, что более чем у 1/3 здоровых людей в течение 4 ч после проведения этого теста наблюдают симптоматическую или бессимптомную гипогликемию • b-Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии.