«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гипертиреоз

Гипертиреоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови. Заболеваемость. 18,4 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология • Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза • Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) способен вызвать преходящий гипертиреоз • Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов • Редкие причины гипертиреоза: •• Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (например, синдром Труэлля–Жюне, или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом, — сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ) •• Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника) •• Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром «йод-базедов»).

Патогенез • Тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен • Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции • Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов и андрогенов. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин • Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).

Факторы риска • Отягощённый семейный анамнез • Женский пол • Аутоиммунные заболевания.

Клиническая картина

• Изменения метаболизма •• Наблюдают повышение основного обмена и снижение массы тела несмотря на хороший аппетит •• Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования •• Нередко — обратимая гипергликемия.

• Увеличение щитовидной железы •• При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум •• При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы ••• I — железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек ••• II — железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли ••• III — железа визуализируется при осмотре ••• IV — визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи ••• V — зоб гигантских размеров.

• Сердечно-сосудистые эффекты: •• ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в минуту и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению) — больной ощущает сердцебиение в области шеи, головы и живота •• Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например фибрилляция и трепетание предсердий •• Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление) •• Симптомы хронической сердечной недостаточности.

• Симптомы со стороны ЖКТ •• Повышенный аппетит •• Запоры или диарея •• Приступы болей в животе •• Возможна рвота •• В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (гепатоз: увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

• Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие шелковистые волосы; возможна ранняя седина.

• Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, возбудимость, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

• Расстройства половой сферы •• У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи) •• У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

• Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

• Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком периорбитальных тканей •• «Гневный взгляд» и отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением полоски склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза •• Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации наружных глазных мышц •• Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей (возникают как проявление аутоиммунного процесса). Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и диплопию.

• Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Лабораторная диагностика • Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и трийодтиронина (Т3) • Увеличение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме «йод-базедов») • Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза) • Гипохолестеринемия • Умеренная гипергликемия.

Препараты, влияющие на результаты • Андрогены • Эстрогены • Гепарин • Соединения, содержащие йод • Фенитоин • Рифампицин • Салицилаты.

Дифференциальная диагностика • Ревматический миокардит • Туберкулёзная интоксикация • Невротический синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Достаточное содержание белков, жиров и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей кальция). Ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности).

Лекарственная терапия

Препараты выбора. Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния) • Тиамазол — 15–40 мг/сут в 1–2 приёма, детям 20–30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут) • Пропилтиоурацил — взрослым 100–900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреотоксических кризах, у беременных и кормящих; детям: старше 10 лет 50–100 мг/сут в 3 приёма или 5–7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50–150 мг/сут в 3 приёма или 5–7 мг/кг/сут.

Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года, иногда до 2 лет.

Лечение тиреотоксического криза — см. Криз тиреотоксический. Дополнительно назначают пропранолол в дозе 40–240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — уменьшения выраженности тахикардии и снижения АД)..

Лечение радиоактивным йодом (131I). За рубежом в настоящее время этот вид лечения применяют очень широко. Он предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у больных старше 40 лет. Противопоказания: беременность, кормление грудью, детский возраст. Необходимо учитывать, что при лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотиреоз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития.

Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше) • Показания •• Увеличение щитовидной железы IV–V степени •• Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1–2 лет лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка) •• Аллергическая реакция на антитиреоидные препараты •• Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (женщины детородного возраста в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода) • Преимущества операции •• Быстрый эффект •• Высока вероятность успеха; большинство больных излечивается полностью •• Значительно реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения • Недостатки операции •• Больного необходимо госпитализировать •• Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений.

Наблюдение • Функциональные тесты щитовидной железы следует оценивать 2 р/год • ОАК и функциональные пробы печени • После проведения терапии радиоактивным йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес, а затем при эутиреоидном состоянии — ежегодно.

Осложнения • Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы • Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии • Поражение сердца в пожилом возрасте.

Беременность. Предпочтителен пропилтиоурацил. Возможно лечение тиамазолом, который назначают в малых дозах из-за повышенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует после родов. Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана.

МКБ-10 • E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз] • P72.1 Преходящий неонатальный гипертиреоз • E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

Примечания • В отличие от США в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченного антитиреоидными препаратами в течение 4–6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8–10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе • Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кохер в конце XIX столетия; в России Н.И. Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.