«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гипернатриемия

Гипернатриемия — концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически проявляется, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Гипернатриемия всегда предполагает гипертоничность всех жидкостей организма, т.к. повышение осмолярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической активности и дегидратации клеток.

Этиология • Внепочечные причины •• Избыточное поступление натрия (как правило, передозировка препаратов натрия) •• Снижение потребления воды •• Повышение потерь через кожу (гипергидроз, ожоги) •• Повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота) • Почечные причины •• Осмотический диурез. Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая причина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается •• Несахарный диабет (см. Диабет несахарный).

Клиническая картина
• Патология ЦНС. У маленьких детей и у престарелых развивается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможённость, кому и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться внутрицеребральные кровоизлияния.
• Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда).
• Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи несоответственно высокое по сравнению с уровнем осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены внепочечными причинами, объём мочи обычно снижается.

Возрастные особенности • Дети •• Гипернатриемия может развиться у новорождённых с низким весом при рождении. Летальность высока •• Гипернатриемия может развиться при неправильном приготовлении детского питания • Пожилые. Гипернатриемия может быть вызвана введением петлевых диуретиков.

Лабораторная диагностика • Тест с дегидратацией. Способность к концентрированию мочи можно исследовать после ночной дегидратации для выявления у больного потерь жидкости почками •• Ограничение приёма воды начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, после чего осмолярность мочи должна превышать 800 мосм/кг. Затем больному п/к вводят АДГ (5 ЕД водного р-ра вазопрессина). Осмолярность мочи после этой процедуры больше повышаться не должна •• Однако если осмолярность мочи после проведения водной депривации ниже 800 мосм/кг или если она увеличивается более чем на 15% после введения АДГ, это указывает на наличие в той или иной степени дефицита АДГ •• Если осмолярность мочи после водной депривации не превышает 300 мосм/кг, и не отмечается её дальнейшего повышения после введения АДГ, то имеется та или иная форма нефрогенного несахарного диабета • Исследование АДГ плазмы. При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда необходимо измерять уровни АДГ в плазме • Оценка осмолярности и состава мочи. Для оценки полиурии информативно исследование состава растворённых веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают наличие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 мосм/кг при полиурии предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи следует проанализировать наличие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза.

Дифференциальная диагностика • Несахарный диабет • Гиперосмолярная некетоацидотическая кома • Злоупотребление солью • Дегидратация по гипертоническому типу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Препараты выбора

• Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограничение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при несахарном диабете — диета с ограничением белков и достаточным количеством жиров и углеводов, пищу готовят без соли (больному выдают 5–6 г/сут в кристаллическом виде), рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты.

• При гиповолемии •• 0,9% р-р натрия хлорида или р-р Рингера 10–20 мл/кг в/в в течение 1–2 ч. При снижении ОЦК на 10% и более введение можно повторить •• 5% р-р декстрозы с 0,5 н р-ром натрия хлорида до нормализации диуреза.

• При гипернатриемии •• Гипотонические р-ры (натрия хлорида или декстрозы). Гипернатриемию, продолжающуюся менее 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной гипернатриемии во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч (0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут (20 ммоль/л/сут) •• Петлевые диуретики, затем, дополнительно к гидратационной терапии, внутривенная инфузия 5% р-ра декстрозы с добавлением калия хлорида •• Для профилактики гипокальциемии в р-ры для внутривенного введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% р-ра кальция глюконата •• При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют натрия гидрокарбонат 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция •• При необходимости назначают препараты калия и фосфаты.

• При нейрогенном несахарном диабете •• При умеренной гипернатриемии — десмопрессин взрослым 10–40 мкг интраназально в 1–3 приёма; детям 5–30 мкг однократно на ночь или в 2 приёма •• При тяжёлой гипернатриемии (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС — десмопрессин 5–10 ЕД п/к.

• При нефрогенном несахарном диабете •• Гидрохлоротиазид 10 мг 2 р/сут •• Хлорпропамид 100–250 мг каждое утро.

Альтернативные препараты. При нефрогенном несахарном диабете — НПВС.

МКБ-10 • E87.0 Гиперосмолярность и гипернатриемия