«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гиперлипидемия

Гиперлипидемия — повышенное содержание липидов в крови (>8 г/л). Преобладающий пол — мужской.

Этиология • Первичная (см. ниже) • Вторичная •• Ожирение •• СД •• Беременность •• ХПН •• Гипотиреоз •• Нефротический синдром •• Акромегалия •• СКВ •• Дисгаммаглобулинемии •• Гликогеноз I типа •• Липодистрофия •• Приём некоторых ЛС (пероральные контрацептивы, b-блокаторы, диуретики, ГК).

Патоморфология • Атеросклероз • Панкреатит • Инфильтрация внутренних органов, костного мозга и кожи пенистыми клетками — макрофагами, содержащими большое количество липидов (хиломикронемический синдром).

Метаболизм липидов. Липиды, поступающие с пищей, транспортируются в жировую ткань в составе ЛПОНП и хиломикронов. Липопротеин липаза гидролизует эти липиды до жирных кислот. Свободные жирные кислоты проникают в адипоциты и запасаются в жировых капельках в виде триглицеридов (ТГ). Запасаемые ТГ гидролизуются гормон-чувствительной липазой, активируемой цАМФ. Далее свободные жирные кислоты поступают в просвет капилляров, где нековалентно связываются с альбуминами и транспортируются в печень.

Типы гиперлипопротеинемий • Приобретённая (спорадическая) развивается как следствие основной болезни (например, гипотиреоза) • Семейная. Группа заболеваний, характеризующихся изменением концентрации b-липопротеинов, пре-b-липопротеинов и соответствующих липидов (сюда же включены гиперлипидемии в рамках общей классификации) •• IA (*238600, недостаточность липопротеин липазы, 8p22, r, [КФ 3.1.1.34]). В крови много хиломикронов и ТГ при обычной диете (исчезают при безжировой диете), низкое содержание a- и b-липопротеинов при обычной диете (увеличивается при безжировой диете), снижение постгепариновой липолитической активности плазмы; сопровождается приступами болей в животе, гепатоспленомегалией, изъязвляющимися ксантомами. Синонимы: семейная жироопосредованная (липидоиндуцированная) липемия, семейная (гипер)хиломикронемия, семейная гиперглицеридемия, идиопатическая семейная гиперлипемия, Бюргера–Грютца синдром •• IB (*207750, 19q13.2, недостаточность аполипопротеина С II, r, см. также Дефекты аполипопротеинов): панкреатит и гипертриглицеридемия •• IC (семейная хиломикронемия, *118830, циркуляция в крови ингибитора липопротеин липазы, Â): боли в животе, спленомегалия, панкреатит; низкая постгепариновая липолитическая активность при высокой активности липопротеин липазы в жировой ткани, нормальное или повышенное содержание аполипопротеина С-II •• II (144400, Â) характеризуется повышением в плазме крови содержания b-липопротеинов, холестерина, фосфолипидов при нормальном содержании ТГ (тип IIA); атероматоз, тип IIB — с гипертриглицеридемией. Синонимы: семейная гиперхолестеринемия, семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз •• IIA (*143890, ген рецептора ЛПНП LDLR, FHC, 19p13.2–p13.1, Â): ксантомы, ксантелазмы, ИБС, гиперхолестеринемия •• II типа с глухотой (144300, Â) •• III. Наследуемая (*107741, дефект аполипопротеина Е, 19q13.2, r, псевдодоминирование, см. также Дефекты аполипопротеинов), с повышенным содержанием в плазме крови липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), b-липопротеинов, пре-b-липопротеинов, холестерина, фосфолипидов и ТГ; гипертриглицеридемия возникает при диете с высоким содержанием углеводов (характерно нарушение толерантности к глюкозе); часты изъязвлённые ксантомы, атероматоз, выраженная ИБС. Синонимы: семейная гипербеталипопротеинемия и гиперпребеталипопротеинемия, семейная гиперхолестеринемия с (гипер)липемией, углеводопосредованная (гипер)липемия, дисбеталипопротеинемия •• IV (*144600, Â). В плазме крови при нормальной диете высока концентрация ЛПОНП, пре-b-липопротеинов и ТГ; содержание b-липопротеинов, холестерина и фосфолипидов нормально; триглицеридемию наблюдают при повышенном содержании углеводов в диете; возможны нарушение толерантности к глюкозе, ИБС. Синонимы: семейная гиперпребеталипопротеинемия, семейная гипертриглицеридемия •• V (*144650, Â). Сочетанная липемия, обусловленная жирами и углеводами; в плазме крови при нормальной диете повышена концентрация хиломикронов, ЛПОНП, пре-b-липопротеинов и ТГ; содержание холестерина несколько увеличено, уровень b-липопротеинов нормален; может сопровождаться приступами болей в животе, гепатоспленомегалией, развитием атеросклероза, нарушением толерантности к глюкозе. Синонимы: семейная хиломикронемия с гиперпребеталипопротеинемией, комбинированная (семейная) жироопосредованная гиперлипемия, смешанная гиперлипемия; также гиперлипидемия типа V (238400, r), иногда наблюдаемая у пациентов с недостаточностью аполипопротеина C-II (см. также Дефекты аполипопротеинов) •• VI (238500, r) Возможен умеренный СД, эпизоды болей в животе, ксантомы; гиперхиломикронемия, гиперпребеталипопротеинемия, смешанная гиперлипемия (a и b-липопротеины в норме или ниже нормы). Синонимы: семейная гиперхиломикронемия с гиперпребеталипопротеинемией, комбинированная (семейная) жироопосредованная гиперлипемия.

Лабораторные исследования • Исследование липидов плазмы крови натощак • Сыворотка молочного цвета • Синовиальная жидкость при поражении суставов невоспалительного типа (концентрация лейкоцитов <2 000 в 1 мкл, нейтрофилов <25%) • Мочевая кислота сыворотки крови — возможно увеличение концентрации.

Примечания • При панкреатите, обусловленном гипертриглицеридемией, концентрация амилазы в сыворотке крови или моче может быть нормальной вследствие взаимодействия амилазы с липидами плазмы при проведении анализа • При выраженной гипертриглицеридемии может развиться псевдогипонатриемия.

Рентгенологическое исследование • Рентгенография суставов •• остеопороз •• кистовидная перестройка костной ткани.

Специальные исследования • Определение концентрации холестерина в ЛПВП — обратная зависимость с количеством ТГ • Определение содержания аполипопротеина В (помогает выделить группу больных с умеренной гипертриглицеридемией и высоким риском ИБС) • КТ поджелудочной железы для диагностики панкреатита • Допплеровское исследование и ангиография для диагностики атеросклероза.

Модели атеросклероза • Моделирование атеросклероза на животных (преимущественно на кроликах) ранее проводили скармливанием значительного количества липидов. В настоящее время патогенез заболевания изучают на мышах с модифицированными генами •• Дефект ApoE: развивается значительное поражение стенки сосудов, но состав липопротеинов в крови отличен от такового у человека •• Дефект рецепторов ЛПНП (ген LDLR) и отсутствие аполипопротеина B-48 (ген APOB, искажённый процессинг: значительно увеличено содержание холестерина ЛПНП, у гомозигот много выше, чем у гетерозигот •• Дефект рецепторов ЛПНП (ген LDLR) и гиперэкспрессия аполипопротеина B-48 (ген APOB): значительно увеличено содержание холестерина ЛПНП и триглицеридов.

Лечение и профилактика — см. Атеросклероз.

Течение и прогноз хорошие при вторичной гиперлипидемии, если устранена основная причина. При первичной гиперлипидемии необходима пожизненная терапия.

Сопутствующая патология. Гиперхолестеринемия.

Сокращения • ТГ — триглицериды

МКБ-10 • E78 Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии

ПРИЛОЖЕНИЯ

Недостаточность липаз. Липаза печени (КФ 3.1.1.3, липаза), липопротеин липаза (КФ 3.1.1.34) и лецитин-холестерин ацилтрансфераза (КФ 2.3.1.43) существенно важны для регуляции содержания липидов плазмы. Липаза и липопротеин липаза функционируют на поверхности эндотелия кровеносных сосудов (как печени, так и внепечёночных сосудов). Недостаточность этих ферментов всегда сопряжена с дислипопротеинемиями, недостаточность липопротеин липазы — причина гиперлипопротеинемии типа IA.

Липопротеин липаза (246650, КФ 3.1.1.34, ген LPL, около 40 дефектных аллелей, 8p22, r) — фермент, ответственный за устранение алиментарной гиперлипемии плазмы и молока путём гидролиза жиров • Синонимы •• Осветляющий фактор •• Липаза осветляющего фактора •• Диглицерид липаза •• Диацилглицерол липаза • Реакция: триацилглицерол + H2O = диацилглицерол + анион жирной кислоты; также гидролизует триацилглицеролы хиломикронов и ЛПН, диацилглицерол • Носительство дефектного гена оценено в общей популяции в 0,05%. При этом в плазме увеличено содержание триглицеридов и уменьшено содержание холестерина в ЛВП. Носители (особенно женщины) предрасположены к развитию ИБС • Клиническая картина: панкреатит, боли в животе, тошнота и рвота, спленомегалия, ксантомы и желтушность кожи, липемия роговицы, гиперлипидемия, гиперхиломикронемия, гиперхолестеринемия.

Липаза печени (*151670, триацилглицерол липаза [липаза, триглицерид липаза, трибутираза], КФ 3.1.1.3, 15q15–q22, ген LIPC, Â). Недостаточность фермента характеризуется увеличением содержания триглицеридов в липопротеинах, ИБС, ксантомами.

Липаза панкреатическая (*246600, КФ 3.1.1.3, 10q26.1, ген PNLIP, r) гидролизует в кишечнике триглицериды. Ингибитор — соли жёлчных кислот, панкреатическая колипаза (*120105, 6pter–p21.1, ген CLPS) предупреждает этот эффект. Недостаточность фермента клинически проявляется мальабсорбцией длинноцепочечных жирных кислот.

Лизосомная кислая липаза (*278000; кислая гидролаза эфиров холестерина, хр. 10, ген LIPA, r). Мутации гена LAL приводят к развитию болезни Вольмана (болезнь накопления эфиров холестерина) или более позднему и мягкому её варианту. Клинически: рвота, диарея, стеаторея, вздутый живот, гепатоспленомегалия, фиброз печени, варикозное расширение вен пищевода, отставание в росте, развитии, мальабсорбция. Лабораторно: пенистые клетки и ксантоматоз внутренних органов, гиперхолестеринемия, возможна гиперлипидемия.

МКБ-10 • E78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии. Примечания • Инсулин стимулирует синтез липопротеин липазы, отложение жира и поглощение глюкозы адипоцитами. Вместе с тем инсулин замедляет мобилизацию жира из адипоцитов, подавляя активность ферментов, расщепляющих жир • Липаза панкреатическая и лизосомная кислая липаза имеют код (КФ) липазы печени (КФ 3.1.1.3), но обе эти липазы кодируются разными генами, расположенными в разных хромосомах. Такая ситуация, скорее всего, временна (так, сравнительно недавно код липазы печени принадлежал и липопротеин липазе) и отчасти может быть объяснена трудностями выделения липаз • ТГ представляют молекулы жиров, состоящих из длинноцепочечных жирных кислот и глицерина.