«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Гидронефроз

Гидронефроз — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (нормальная ёмкость 3–10 мл). Частота. Распространённость среди детей — 2% урологической патологии, среди взрослых — 3,8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают редко: у 9% больных с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20–60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе больных старше 60 лет преобладают мужчины.

Классификация • По генезу •• Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы •• Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания: мочекаменной болезни, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей • По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий • По присоединению инфекции — асептический и инфицированный • По течению: острый и хронический.

Этиология

• Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная •• Врождённые причины внутренней обструкции ••• Клапан между лоханкой и мочеточником ••• Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при этом шпора ••• Сегментарная нервно-мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области ••• Удвоение мочеточника ••• Уретероцеле •• Приобретённые причины внутренней обструкции ••• Мочекаменная болезнь ••• Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря) ••• Папиллонекроз с отхождением сосочка ••• Травма ••• Фиброз мочеточника после операции или облучения ••• Обтурация сгустком крови ••• Стеноз мочеточника •• Причины наружной обструкции ••• Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник ••• Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами ••• Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле ••• Болезнь Крона ••• Гинекологические: «мочеточник беременных», эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли ••• Синдром Шёгрена (псевдолимфома).

• Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента •• Адинамический мочеточник •• Пороки развития спинного мозга (например, spina bifida) •• Внепочечное расположение лоханки.

• Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента •• Нейрогенный мочевой пузырь •• Применение антихолинергических препаратов (тригексифенидил, дифенилтропин и др.) •• Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников •• Несахарный диабет •• Применение диуретиков •• Беременность •• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс •• Постобструктивные остаточные явления •• Терапия прогестероном.

Факторы риска • Воздействие радиации • Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы • Мочекаменная болезнь • Длительное применение метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях) • Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак) • Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз) • СД (папиллярный некроз) • Геморрагический диатез • Применение антихолинергических препаратов.

Патоморфология • Атрофия мозгового вещества • Истончение коркового слоя • Изменения кровеносной системы почки.

Клиническая картина варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза • Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно • Почечная колика (при острой обструкции, обычно камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву • Интермиттирующие изменения в количестве мочи • Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание) • Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области) • Гематурия • Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у детей при значительных размерах гидронефротически изменённой почки) • Никтурия • Жажда • Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе) • Артериальная гипертензия (может быть злокачественной) • Отёки • Острое или хроническое расширение мочевых путей • Азотемия при обструкции единственной или обеих почек.

Лабораторные исследования • Анализы могут быть полностью нормальными • Азотемия • Гиперкалиемия • Метаболический ацидоз с дефицитом анионов или без него • Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет) • Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия • Снижение концентрационной способности почек • Полицитемия (редко) • Анемия при хроническом почечном заболевании.

Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные препараты могут вызывать азотемию (например НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды).

Специальные исследования • УЗИ почек (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости) • Обзорная рентгенография почек • Экскреторная урография (отображает как выделительную способность больной почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки) • Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки) • Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин после введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны) • Ангиография почечной артерии позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса) • Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки • КТ/МРТ.

Дифференциальная диагностика • Нефроптоз • Неосложнённая мочекаменная болезнь • Опухоль почки • Солитарная киста почки • Кистозные болезни почек • Опухоль органов брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Диета №7; в зависимости от остроты заболевания диеты №7а, 7б, 7в, 7г • При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное обследование до установления окончательного диагноза и определения лечебной тактики • Консервативное лечение допустимо для больных, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работоспособности, самочувствия больных и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико-рентгенологическому контролю • В остальных случаях необходимо хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность • При необходимости срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли) перкутанная нефростомия под контролем УЗИ • При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит) • При уремии •• фуросемид до 1 г/сут •• устранение гиперкалиемии (препараты кальция, р-р декстрозы с препаратами инсулина) •• при ацидозе — р-р натрия гидрокарбоната (5% 100–200 мл в/в) •• при гипокальциемии — кальция глюконат; эргокальциферол до 100 тыс МЕ/сут •• при гиперфосфатемии — алгелдрат+магния гидроксид, например по 1–2 ч.л. 4 р/сут •• плазмаферез •• диализ.

Хирургическое лечение • Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи): •• пиелонефростомия •• уретеростомия • Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у больных старше 60 лет) • Органосохраняющие операции •• Нефро- и уретеролитотомия •• Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника •• Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (операция Андерсена–Кучера) •• Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником •• При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т.к. может вызвать вазоренальную артериальную гипертензию) •• Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника.

Диета • При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета №7А по Певзнеру) • При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При СКФ ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить количество потребляемого белка до 30–40 г/сут, а при СКФ ниже 20 мл/мин назначают диету с содержанием белка не более 20–24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2–3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертензией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертензии больному дают дополнительно 2–3 г поваренной соли для досаливания пищи (диета №7г) • При мочекаменной болезни — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной) •• При фосфатурии — ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (например, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета №14]) •• При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Преимущественно растительная пища (диета №6) •• При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.).

Лекарственная терапия

• Препараты выбора •• При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не менее 4 нед) ••• Налидиксовая кислота по 0,5–1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем ••• нитрофурантоин по 0,15 г 3–4 р/сут 5–8 дней, затем ••• нитроксолин по 0,1–0,2 г 4 р/сут в течение 2–3 нед •• При наличии почечных камней ••• При гиперкальциурии и камнях, содержащих оксалат кальция, — гидрохлоротиазид 25–50 мг ежедневно (для уменьшения экскреции кальция с мочой) ••• При фосфатурии — устранение инфекции и подкисление мочи (аскорбиновая кислота); препараты магния (магния оксид 0,15 г 3 р/сут) ••• При оксалатурии — сочетание 0,3 г магния оксида 3 р/сут и 5% р-ра пиридоксина по 1 мл в/м через день в течение 1,5 мес ••• При уратурии — средства, подщелачивающие мочу (уродан по 1 ч.л. в 1/2 стакана воды перед едой 3–4 р/сут в течение 30–40 дней) под контролем рН мочи. При высокой концентрации мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.

• Альтернативные препараты при инфицированном гидронефрозе •• Гексаметилентетрамин по 0,5–1 г 3–4 р/сут внутрь или 5–10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5–6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам) •• Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5–7–10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек ••• Бензилпенициллин по 1–2 млн ЕД/сут; оксациллин по 2–3 г/сут внутрь или в/м; ампициллин до 6–10 г/сут внутрь, не менее 2–3 г/сут в/м или в/в ••• Тетрациклин по 0,2–0,3 г 4–6 р/сут внутрь ••• Олеандомицин+тетрациклин по 0,25 г внутрь 4–6 р/сут ••• Канамицин по 0,5 г в/м 2–3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2–3 р/сут).

• Сульфаниламидные препараты: сульфакарбамид или сульфаэтидол (по 1 г 6 р/сут), сульфаметоксипиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.

Осложнения • Инфекция мочевого тракта после инструментальных манипуляций • Пионефроз • Гнойный паранефрит • Уремия • Обструкция фрагментом камня при литотрипсии • Послеоперационное кровотечение • Стриктуры анастомозов.

Течение и прогноз • В большинстве случаев для устранения обструкции мочевых путей необходима операция • Почка, претерпевшая даже большую гидронефротическую трансформацию, сохраняет большие резервные возможности, поэтому при снятии обструкции течение и прогноз обычно хорошие • Присоединение пиелонефрита ускоряет течение нефросклеротического процесса вплоть до развития почечной недостаточности и нарушения структуры и динамики лоханки и мочеточника • Печёночная недостаточность не является противопоказанием к операции. Первый этап подготовки к операции — перитонеальный диализ или гемодиализ. Затем выполняют нефростомию. В последнюю очередь проводят радикальное вмешательство.

Профилактика • При нарушениях динамики лоханочно-мочеточникового сегмента избегают длительного применения антихолинергических препаратов • При мочекаменной болезни — соблюдение диеты и лечение инфекции мочевых путей • Курортное лечение (Трускавец, Железноводск) • Лечение шистосомоза.

Синонимы • Гидронефротическая трансформация • Каликоэктазия • Нефрогидроз • Обструктивная нефропатия • Пиелоэктазия • Подпочечная недостаточность • Уронефроз.

МКБ-10 • N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия • Q62.0 Врождённый гидронефроз