«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Герпес простой

Простой герпес (лихорадка герпетическая, лишай пузырьковый) — самая распространённая хроническая вирусная инфекция человека, протекающая с пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Инфекционный процесс контролируется компонентами клеточного звена иммунитета, снижение активности которого приводит к диссеминации возбудителя с поражением нервной системы и внутренних органов.

Этиология. Возбудители — вирусы семейства герпесвирусов (Herpetoviridae). К ним отнесены 8 типов вируса, патогенных для человека. Термин «герпетическая инфекция» традиционно применяют к инфекционным процессам, вызванным ВПГ (HSV) (обычного герпеса, простого лишая) 1 и 2 типов.

Эпидемиология • Герпетическая инфекция — типичный антропоноз • Источник инфекции — больной (инфицированный) человек • Пути передачи — капельный, контактный (преимущественно для HSV-1), трансплацентарный и половой (преимущественно для HSV-2) • Восприимчивость к инфекции высокая. Инфицированность HSV-1 у лиц старше 4 лет в популяции более 80% (Европейские страны и США).

Анамнез • Указание на контакт с больным клинически манифестной формой герпетической инфекции в течение последних 2 нед • При подозрении на перинатальное инфицирование — сведения о наличии у беременной герпетической инфекции в различной клинической форме (в т.ч. латентной).

Классификация • Локализованная форма • Диссеминированная форма • Латентная форма.

Клиническая картина

• Локализованная форма •• Поражение кожи: герпетический дерматит (в т.ч. Herpes nasalis, Herpes labialis); герпетиформная экзема Капоши; зостериформный герпес; язвенно-некротический дерматит •• Поражение слизистых оболочек полости рта: гингивостоматит (афтозный, язвенный, язвенно-некротический) •• Поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей: катар дыхательных путей (назофарингит), ларингит (в т.ч. язвенно-некротический) •• Поражение глаз: кератит, конъюнктивит, иридоциклит, хориоретинит, увеит, неврит зрительного нерва •• Поражение половых органов: уретрит, баланопостит, вульвовагинит, цервицит.

• Диссеминированная (генерализованная, в т.ч. с изменениями на коже и слизистых оболочках) с поражением внутренних органов и систем •• Поражение нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, неврит •• Поражение других внутренних органов и систем: гепатит, пневмония, эзофагит, энтероколит, нефрит •• Диссеминированные формы у пациентов старше 1,5 мес регистрируют при иммунодефицитных состояниях.

• Латентная форма инфекции без клинически выраженных очагов поражения.

• Учитывая возможность перинатального заражения ребёнка, выделяют особый вариант инфекции — герпетическую инфекцию новорождённого (чаще связан с HSV-2).

• Симптомы приобретённой герпетической инфекции •• Единичные или множественные (в т.ч. сгруппированные) везикулёзные высыпания на гладкой коже, не склонные к подсыпаниям (кроме распространённых форм с появлением новых элементов на других участках кожи). Изменения на коже сопровождаются умеренным зудом и болезненностью поражённых участков. Сыпь может быть в виде единичных или сгруппированных пузырьков, располагающихся беспорядочно или в виде цепочки по ходу чувствительных нервов (зостериформный герпес). При манифестации герпетической инфекции у больных с сопутствующим нейродермитом или экземой сыпь располагается по периферии поражённого кожного участка (лицо, шея), воспалительный аллергический процесс при этом активизируется и приводит к резкому ухудшению состояния больного (герпетиформная экзема Капоши). У больных с нормальным иммунитетом исход местного процесса — образование корочки с последующей эпителизацией дефекта кожи, у лиц с сопутствующим иммунодефицитом — язвенно-некротический процесс с последующим рубцеванием. Возможно вторичное бактериальное инфицирование содержимого пузырьков с трансформацией их в пустулёзные •• Везикулёзные высыпания на слизистых оболочках полости рта с последующим эрозированием и образованием афт, реже язв (стоматиты); везикулёзно-эрозивные изменения на слизистой оболочке половых органов (вульвовагиниты, цервициты); везикулёзные, некротические изменения на слизистой оболочке дыхательных путей или ЖКТ (диагностируют при эндоскопическом исследовании) •• Острые воспалительные изменения тканей глаза; преобладающая клиническая форма — древовидный кератит с эрозивным поражением роговицы в виде ветки дерева; процесс располагается в зоне оптического центра глаза; повторные рецидивы приводят к помутнению роговицы (образованию бельма); как первичную зону поражения наблюдают редко •• Энцефалит (менингоэнцефалит) с токсическими, менингеальными, общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Герпетический энцефалит — тяжёлый вариант поражения ЦНС с летальностью 50–80% и высокой частотой резидуальных явлений у выживших пациентов. Поражаются преимущественно лобные и височные доли головного мозга с развитием геморрагических и некротических изменений •• Гепатит регистрируют у пациентов с иммунодефицитными состояниями; часто наблюдают при диссеминированной форме; протекает сравнительно легко.. HSV поражает •• Токсико-септическое состояние с генерализованной полиорганной патологией на фоне иммунодефицитного состояния.

• Симптомы перинатальной герпетической инфекции •• Заражение ребёнка происходит в процессе прохождения через инфицированные родовые пути матери (80%) и трансплацентарно (15–20%). Риск развития клинически манифестных форм увеличивается при длительном безводном периоде родов и применении различных инструментов для родоразрешения, нарушающих целостность кожных покровов. 70% всей регистрируемой неонатальной герпетической инфекции исходит от матерей с латентной формой инфекции. Наибольшему риску заражения ребёнок подвергается при развитии первичной HSV-2 инфекции матери во время беременности (за месяц до родов) •• Манифестация герпетической инфекции новорождённого происходит в течение первых 2 нед жизни (реже к концу 1 мес) ••• Тяжёлое диссеминированное заболевание с вовлечением в процесс кожи, слизистых оболочек полости рта и глаз, ЦНС, лёгких, печени с обязательным развитием тромбогеморрагического синдрома. Летальность 50–80% ••• Распространённые кожно-слизистые изменения (дерматит, стоматит, кератит). Прогноз зависит от тяжести бактериальной суперинфекции (до 30%) ••• Поражение ЦНС (энцефалит). Летальность 50–80% •• Возможно развитие субклинического варианта герпетической инфекции новорождённого •• Внутриутробное инфицирование плода может привести к формированию врождённых уродств, связанных с развитием резидуальных явлений перенесённой герпетической инфекции (микро- и гидроцефалия, порэнцефалия и т.п.).

Методы исследования • Обнаружение вириона, выявление генома вируса и его Аг в содержимом везикул, мазках-отпечатках со слизистых оболочек, соскобах с поражённых слизистых оболочек и биоптатах органов •• Традиционная изоляция вирусов на клеточной культуре •• Ускоренный метод культивирования вируса (в течение 6 ч) с последующим применением моноклональных АТ для индикации Аг HSV •• Методы молекулярной гибридизации и ПЦР: обнаружение вирусной ДНК в исследуемых образцах •• РИФ и прямая электронная микроскопия: обнаружение вирусного Аг (вируса) при морфологическом исследовании •• Методы цитологические и цитохимические: обнаружение внутриядерных включений в гигантских многоядерных клетках изменённого эпителия • Выявление АТ к HSV (возможно перекрёстное реагирование, что требует референс-контроля с использованием систем других фирм-изготовителей; учитывают вариант микст-инфекции [HSV-1+HSV-2]) •• ИФА: обнаружение IgM (маркёр острого процесса) и IgG •• Иммуноблоттинг (Western Blot): подтверждение специфичности ИФА и оценка соотношения между различными классами анти-HSV.

Дифференциальная диагностика • Ветряная оспа • Герпетиформный дерматит • Лекарственный дерматит • Язвы половых органов и гингивостоматит другой этиологии • Опоясывающий лишай.

Лечение
• При локализованных формах •• Местно — идоксуридин (при поражении глаз — каждый час в течение дня и каждые 2 ч ночью; может оказать раздражающее действие, вызвать боль, воспаление, отёк век, реже — аллергические реакции, фотофобию) или ацикловир (при поражении глаз и при другой локализации) каждые 4 ч за исключением ночи в течение 7–10 дней. При стоматите: для уменьшения болезненности — 5 мл 2% р-ра лидокаина или 5 мл р-ра дифенгидрамина держать во рту каждые 2–3 ч, полоскание рта 4 р/сут р-ром натрия гидрокарбоната (0,5 ч.л. на 250 мл воды) •• При тяжёлой первичной инфекции (в т.ч. при впервые выявленном генитальном герпесе), а также при сопутствующем иммунодефиците ••• Ацикловир по 200 мг 5 р/сут или по 800 мг 2 р/сут (за исключением ночи) внутрь в течение 5 дней; при необходимости — 5 мг/кг в/в в течение 1 ч каждые 8 ч в течение 7 дней ••• Валацикловир по 500 мг 2 р/сут внутрь до 10 дней •• При тяжёлом рецидивирующем течении герпеса ••• Ацикловир по 200 мг 2–5 р/сут или по 400 мг 2 р/сут в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 200 мг 3 р/сут в течение 6 мес (для предупреждения обострений) ••• Валацикловир по 500 мг 2 р/сут внутрь в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 500 мг 1 р/сут для предупреждения рецидива ••• В отечественной практике при отдельных формах герпетической инфекции (преимущественно генитальный герпес и поражение глаз) применяют герпетическую вакцину. Последовательное увеличение дозы или повторное введение выбранной терапевтической дозы препарата (существует несколько схем лечения) сокращает продолжительность рецидива и удлиняет период ремиссии •• Новорождённым — ацикловир 30 мг/кг/сут каждые 8 ч в течение 10–14 дней в сочетании с поддерживающей терапией (инфузионная терапия, коррекция свёртывания крови, противосудорожные препараты). При кератоконъюнктивите — противовирусные препараты местно •• При присоединении вторичной инфекции — антибиотики местно (например неомицин) или резорбтивно.

• При системных поражениях (энцефалите) •• Ацикловир в/в (препарат выбора) •• Целесообразно назначение цитарабина по 3–5 мг/кг в/в капельно 1–2 р/сут в течение 3–5 дней •• Поддерживающая терапия (инфузионная терапия, антибиотики).

Осложнения • Сердечно-сосудистая недостаточность • Отёк головного мозга • Тромбогеморрагический синдром • Бактериальные суперинфекции кожи и внутренних органов • Герпетиформная экзема Капоши.

Профилактика • Родоразрешение беременных, страдающих герпетической инфекцией половых органов, рекомендовано проводить путём кесарева сечения • Использование презервативов (особенно в период рецидива болезни и наличия воспалительных изменений на слизистых оболочках и коже половых органов).

МКБ-10 • B00 Инфекции, вызванные ВПГ [Herpes simplex] • H19.1* Кератит, обусловленный ВПГ, и кератоконъюнктивит (B00.5+) • O26.4 Герпес беременных • P35.2 Врождённая инфекция, вызванная ВПГ [Herpes simplex]