«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Выпот плевральный

Плевральный выпот — патологическое накопление жидкости в плевральной полости. В норме плевральная жидкость по составу сходна с сывороткой крови, но содержит <1,52% белка; объём её не превышает 10–20 мл. Плевральную жидкость секретируют клетки париетальной плевры; резорбция происходит в кровеносных и лимфатических капиллярах • Транссудат возникает при повышенном венозном давлении или сниженном онкотическом давлении плазмы; лёгкие первично интактны • Экссудат возникает при повышении проницаемости капилляров в плевре.

Этиология • Транссудат •• Сердечная недостаточность •• Гипоальбуминемия, в т.ч. нефротический синдром и цирроз печени •• Параасцитический выпот: синдром Мейга, цирроз печени, гипотиреоз, ятрогенный плевральный выпот (ошибочное попадание катетера для инфузий в плевральную полость вместо подключичной вены) • Экссудат •• Новообразования: метастазы в плевру или лимфатические узлы средостения различных опухолей (чаще лёгких и молочной железы), первичные опухолевые поражения плевры (диффузная злокачественная мезотелиома, локализованная фиброзная мезотелиома), лимфогранулематоз, неходжкенские лимфомы •• Инфекции: туберкулёз, микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз), парапневмонические плевриты (наиболее часто вызваны Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) •• Инфаркт лёгкого (в 80% — экссудат, в остальных случаях — транссудат) •• Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ •• Асбестоз •• Поддиафрагмальный абсцесс •• Травмы •• Острый панкреатит•• Перитонит •• Гипотиреоз •• ХПН •• Приём ЛС (гидралазин, прокаинамид, изониазид, хлорпромазин) •• Синдром Дресслера (осложнение ИМ на поздних сроках: плеврит, перикардит, эозинофилия, лихорадка) • Другие виды выпота •• Гемоторакс •• Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости): лимфангиоматоз; травма грудного протока; обструкция грудного протока вследствие лимфопролиферативного заболевания, метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или медиастинального фиброза •• Холестериновый выпот — длительно существующие плевриты туберкулёзной, ревматоидной или другой этиологии.

Клиническая картина

• Общие симптомы •• Кашель •• Ночная потливость •• Одышка •• Тахипноэ •• Ослабление голосового дрожания •• Притупление перкуторного звука •• Ослабление дыхательных шумов •• Шум трения плевры (при незначительном выпоте) •• Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту участком лёгкого •• Лихорадка и озноб при эмпиеме, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани •• Кровохарканье — при опухолях, туберкулёзе, инфаркте лёгкого.

• Клинические особенности при некоторых нозологических формах •• Туберкулёзный плеврит обычно не сочетается с инфильтративными изменениями в лёгких ••• Положительная проба Манту у 90% больных ••• Лимфоцитоз в плевральной жидкости ••• Бактериоскопия и бактериологическое исследование плевральной жидкости информативны только в 20% случаев ••• В биоптате плевры — неказеозные гранулёмы или скопления микобактерий •• Параканкрозные плевриты ••• «Неиссякаемый» плеврит ••• Серозно-геморрагический экссудат ••• Цитологическое исследование либо биопсия плевры для верификации диагноза ••• Гипертрофическая остеоартропатия (пальцы в форме «барабанных палочек») •• Ревматоидный артрит ••• Возникает чаще у мужчин ••• РФ >1:320 ••• Кристаллы холестерина при медленном накоплении экссудата •• Поддиафрагмальный абсцесс ••• Выпот стерилен ••• Правосторонняя локализация ••• Возникновение через несколько недель или месяцев после полостных операций •• Острый панкреатит ••• В 60% — левосторонний, в 30% — правосторонний, в 10% — двусторонний ••• Небольшой объём выпота ••• Концентрация амилазы в плевральной жидкости выше, чем в плазме ••• Клеточный состав — преобладание нейтрофилов •• ХПН — содержание креатинина в плевральной жидкости выше, чем в плазме крови.

Методы исследования • Исследование плевральной жидкости •• Концентрация белка более 3 г%, либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5 — признак экссудатов •• Отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке крови выше 0,6 — признак экссудата •• Лейкоциты ••• Концентрация менее 1,0´109/л типична для транссудата ••• Концентрация более 1,0´109/л в сочетании с преобладанием лимфоцитов характерна для туберкулёза или опухоли ••• Концентрация более 100,0´109/л наряду с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов характерна для эмпиемы плевры •• Эозинофилы обнаруживают при лекарственных плевритах, туберкулёзе, редко — опухолях •• Эритроциты — концентрация более 100´109/л свидетельствует в пользу инфаркта лёгкого, травмы, опухоли •• Содержание глюкозы <3,3 ммоль/л наблюдают при ревматоидном артрите и эмпиеме, редко — при туберкулёзных и парапневмонических выпотах •• pH <7,2 обычно обнаруживают при эмпиеме плевры •• Амилаза более 500 ЕД/мл — острый панкреатит или перфорация пищевода с поступлением слюны в плевральную полость •• Цитологическое исследование мазка по Папаниколау позволяет выявить плевральный карциноматоз •• Бактериоскопия и бактериологическое исследование для идентификации возбудителя •• Содержание нейтрального жира >5 г/л и окрашиванием мазка суданом III наблюдают при хилотораксе • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить жидкость в количестве не менее 300–500 мл •• Верхний край затемнения имеет форму мениска •• Смещение средостения в сторону, противоположную выпоту • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в латеральной проекции — вуалеобразное затемнение поражённого лёгкого по сравнению с непоражённым. Примечание. Осумкованные плевриты рентгенологически идентичны солитарным очаговым образованиям лёгкого, но в отличие от них имеют положительную динамику (фантомные опухоли) • КТ информативна для обнаружения абсцесса лёгкого, пневмонии или опухоли за тенью плеврального выпота • УЗИ грудной клетки позволяет провести дифференциальную диагностику между осумкованными плевритами и очаговыми поражениями лёгкого (плевральная жидкость эхонегативна) • Биопсия плевры высокоинформативна для верификациии туберкулёзного плеврита • Диагностическая торакотомия — при невозможности постановки диагноза по результатам биопсии • Фибробронхоскопия — при подозрении на бронхогенную опухоль • Проба Манту для исключения туберкулёзного плеврита.

Лечение • Тактика ведения •• Аспирация выпота (торакоцентез) существенно уменьшает одышку. Во избежание коллапса — объём аспирации не более 1 500 мл •• Лечение основного заболевания •• Регидратация, введение белковых р-ров •• Контроль за лечением — рентгенография органов грудной клетки каждые 3 мес до нормализации состояния • Эмпиема •• Лечение основного заболевания •• Антибактериальная терапия (внутриплевральное введение антибиотиков нежелательно). До получения результатов бактериологического исследования ••• Клиндамицин 600 мг в/в 3 р/сут ••• Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2–10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом по 500–700 мг 4 р/сут •• Дренаж плевральной полости ••• При небольших скоплениях гноя — 1–2 аспирации ежедневно ••• Торакостомический трубчатый сифонный дренаж — лечение выбора при больших объёмах гнойного выпота или его высокой вязкости ••• Открытое дренирование после резекции ребра проводят на протяжении нескольких недель или месяцев при наличии густого фибринозного экссудата или плевральных корок •• Хирургическое лечение ••• Декортикация при осумкованной эмпиеме или сдавлении лёгкого плевральными швартами. Сроки выполнения: первые 3–6 нед болезни ••• Иссечение бронхоплеврального свища • Злокачественный плевральный выпот •• Лечение первичного злокачественного новообразования •• Торакоцентез, реже — дренаж плевральной полости через трубку •• Химический плевродез при повторных скоплениях экссудата после пункций ••• Доксициклин 500 мг или блеомицин 60 ЕД внутриплеврально ••• Противоопухолевые препараты для облитерации плевральной полости не рекомендованы • Хилоторакс •• Лучевая терапия при злокачественном хилотораксе •• Ушивание грудного протока при травматическом хилотораксе • Гемоторакс (см. Гемоторакс).

Осложнения • Хроническая эмпиема • Бронхоплевральный свищ • Сепсис • Пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.

МКБ-10 • J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках • J91* Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках • J94.0 Хилусный выпот