«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Вскармливание грудное

Грудное вскармливание (ГВ) — кормление молоком матери при непосредственном прикладывании ребёнка к груди. Статистические данные. В России на грудном вскармливании до возраста 4 мес находятся 20–28% детей, к 6 мес — 17–20% и меньше.

Физиологические аспекты • Сосание — рефлекторное действие: раздражение губ, языка ребёнка вызывает сосательный рефлекс • Стимуляция соска вызывает секрецию окситоцина, способствующего поступлению молока в протоки грудной железы. Сосание стимулирует секрецию пролактина, в свою очередь стимулирующего образование молока. Таким образом, во время грудного кормления происходят синтез и секреция молока.

Техника кормления • Матери следует принять удобное положение (сидя или полулёжа) • Ребёнок должен захватывать губами не только сосок, но и ареолу; мать должна немного приподнять сосок, захватив его указательным и средним пальцами, обеспечив ребёнку возможность дышать • После кормления ребёнка необходимо подержать в вертикальном положении, чтобы он мог срыгнуть воздух, заглатываемый при сосании • Если ребёнок сосёт слабо, то после окончания кормления молоко следует сцедить.

Преимущества ГВ • Грудное молоко — идеальная пища, легко перевариваемая и полностью усвояемая, с соотношением белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, составом белков, ферментов и гормонов, оптимальными для ребёнка грудного возраста • Грудное молоко содержит IgA, IgG и IgM, а также лизоцим, макрофаги, лимфоциты и С3 компонент комплемента. Особенно высокое содержание указанных компонентов в молозиве. Таким образом, ГВ обеспечивает формирование пассивного иммунитета у новорождённого • Считают, что ГВ способствует формированию психологической связи и любви между матерью и ребёнком • Во время сосания ребёнок раздражает сосок молочной железы, в результате чего у матери происходит рефлекторная секреция окситоцина, вызывающего сокращения миометрия (т.е. ГВ способствует быстрой инволюции матки после родов) • С ГВ связывают формирование нравственно-психологических свойств личности и психосоциальной связи ребёнка с матерью на многие годы жизни.

Противопоказания со стороны матери • Тяжёлые роды, сопровождавшиеся значительной потерей крови, эклампсией (временное противопоказание — ГВ возможно после нормализации состояния матери) • ВИЧ-инфекция • Активный туберкулёзный процесс • Гнойный мастит (возможно вскармливание молоком из здоровой молочной железы) • Приём ЛС, запрещённых во время лактации.

Противопоказания со стороны ребёнка • Тяжёлая родовая травма ЦНС • Тяжёлое соматическое состояние (например, при внутриутробном инфицировании) • Подозрение на врождённые аномалии ЖКТ (например, трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода).

Питание матери • Энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 2970 ккал/сут, содержание белка — 88 г/сут, в т.ч. животного — 70–80%; жира — 88 г/сут, в т.ч. растительного — 20–25%, углеводов 360 г/сут • Употребление достаточного количества жидкости • Витамины и минеральные вещества • В ежедневном рационе питания обязательно необходимы: •• Мясо (куриное, нежирная свинина, говядина), яйца, рыба, бобовые •• Свежие и сухие фрукты, овощи (в т.ч. зелёные листовые и квашеные) •• Сливочное, подсолнечное, кукурузное масло •• Хлеб (ржаной или с отрубями), крупы (гречневая, овсяная, пшеничная, рисовая, манная) •• Молоко, кефир, творог, сыр, сметана.

Тактика ведения

• Раннее прикладывание к груди — в течение первого получаса после рождения — самое оптимальное время начала ГВ •• Противопоказания со стороны матери — гестоз, оперативное родоразрешение, разрывы промежности II степени, гнойно-воспалительные заболевания, Rh-отрицательная кровь, инфекции, злокачественные новообразования, острые психозы, некоторые тяжёлые экстрагенитальные заболевания •• Противопоказания со стороны ребёнка — оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов, асфиксия, родовая травма, эритробластоз плода, ряд пороков развития, респираторный дистресс-синдром, недоношенность.

• Кратность кормлений с рождения осуществляется по требованию ребёнка, без фиксированного расписания (8–10–12 р/сут), в т.ч. и в ночные часы — период формирования режима питания (1–1,5–2 мес), затем устанавливается режим от 6 до 8 р/сут. До недавнего времени рекомендовали кормление в строго определённое время.

• Определение достаточности грудного молока •• Проведение контрольных взвешиваний •• Расчёт суточного объёма получаемой пищи ••• в возрасте от 10 дней до 2 мес — 1/5 массы тела ••• в 2–4 мес — 1/6 массы тела ••• оценка достаточного количества мокрых пелёнок (более 8 в сутки) ••• изучение характера и кратности стула ••• оценка месячной прибавки массы тела — нормальной считают следующую прибавку массы тела (в среднем 28 г в день в течение первых месяцев): 1 мес — 600 г, 2 мес — 800 г, 3 мес — 800 г, 4 мес — 750 г, 5 мес — 700 г, 6 мес — 650 г, 7 мес — 600 г, 8 мес — 550 г, 9 мес — 500 г, 10 мес — 450 г, 11 мес — 400 г, 12 мес — 350 г.

• При недостаточном количестве грудного молока ребёнка переводят на смешанное или искусственное вскармливание с введением донорского молока или адаптированных смесей — Детолакт, Пилти, Бона, Туттели, Пеларгон и др.

• Введение прикорма — введение дополнительных продуктов питания в рацион ребёнка, заменяющих грудное молоко, обусловленное физиологической потребностью ребёнка •• До 4–6 мес следует практиковать исключительно ГВ, этот период совпадает с началом процесса отлучения от груди и с периодом физиологической зрелости ребёнка к принятию чужеродной пищи. Его критерии: ••• возраст более 4–6 мес ••• угасание рефлекса «выталкивания» пищи языком при хорошем рефлексе глотания ••• готовность ребёнка к жевательным движениям ••• начинающееся прорезывание зубов ••• способность сидеть с поддержкой ••• выражение эмоционального отношения к еде ••• функциональная зрелость ЖКТ, достаточная для усвоения густого прикорма (отсутствие диспептических расстройств) •• Во избежание угасания лактации необходимо каждое кормление прикормом заканчивать прикладыванием к груди, блюда прикормов следует давать между кормлениями грудью •• При смешанном и искусственном вскармливании прикормы назначают на 1 мес раньше, чем при грудном вскармливании.

Традиционная схема вскармливания

• С 1 мес начинают качественную коррекцию кормления ребёнка •• Осветлённые фруктовые соки (яблочный, вишнёвый); начиная с нескольких капель, объём увеличивают до 20 мл к 2 мес. В дальнейшем рекомендуемый объём вычисляют по формуле: [10 мл ´ возраст, мес]. Соки с мякотью вводят начиная с 3 мес •• Фруктовое пюре (чаще — протёртое яблоко) — с 2,5–3 мес. Начинают с 1/2 ч.л., увеличивают объём до 30 г к 6 мес и до 60–80 г к 1 году •• Яичный желток. В 3–3,5 мес — 1/4 часть желтка, в 4 мес — 1/2 желтка •• Творог до 6 мес вводят только в случае дефицита белка, количество — не более 20 г (во избежание преждевременного закрытия родничков).

• С 4,5–5 мес вводят прикорм с переходом на 5-разовое кормление. В течение 5–7 дней первым прикормом полностью замещают одно грудное кормление. Сроки введения прикорма: •• 4,5–5 мес — первый прикорм (овощное пюре) •• 5–6 мес — второй прикорм (10% манная каша); с 7 мес добавляют мясной бульон (30 мл) и протёртое варёное мясо •• 7,5–8 мес — третий прикорм (творог, кефир, молоко).

• В 10–12 мес ребёнка отлучают от груди. Сначала утреннее кормление грудью заменяют на кефир или молоко, затем через 7–10 дней — последнее вечернее кормление •• Не рекомендуют отлучать от груди ребёнка, если он болен, а также в жаркое время года.

• Согласно рекомендациям НИИ питания РАМН (1997 г.) •• Фруктовые соки вводят с 3–4 мес от 5 до 30 мл, доводя постепенно до 100 мл к 12 мес •• Фруктовое пюре в тех же количествах вводят с 4 мес после адаптации к сокам ••• Творог — с 5–6 мес, с 10–30 г до 50 г к 12 мес •• Желток — с 6–7 мес 1/4 до 1/2 к году •• Овощное пюре — с 4,5–5,5 мес, с 10–100 г до 200 г к 12 мес •• Молочная каша — с 5,5–6,5 мес, с 50–100 г до 200 к 12 мес •• Мясное пюре — с 7–8 мес, 5–30 г до 60–70 г к 12 мес •• Кефир и другие кисломолочные продукты или цельное молоко — с 7,5–8 мес, от 200 мл до 400–600 мл к 12 мес •• Хлеб пшеничный — с 7–8 мес, с 5 г до 10 г к 12 мес •• Сухари, печенье — с 6–7 мес, с 3–5 г до 10–15 г к 12 мес •• Растительное масло (подсолнечное, кукурузное) — с 4,5–5 мес, 1–3 г до 6 г к 12 мес ••• Сливочное масло — 1–4 г с 6 мес до 6 г к 12 мес.

Осложнения

• Застой молока развивается, как правило, на 3–4 день после родов, разрешается через 1–2 дня •• Симптомы — ощущение тяжести в молочных железах, при пальпации железы болезненные и твёрдые, возможно незначительное местное повышение температуры кожи •• Лечение — учащение кормлений, увеличение времени кормлений (но не более 20 мин), сцеживание.

• Трещины сосков возникают при неправильной технике кормления, нарушении гигиенических правил, травматизации. Чаще наблюдаются в начале кормления и при появлении первых зубов (6 мес) •• До и после кормления соски протирают ватой, смоченной в р-ре нитрофурала или отваре ромашки •• Иногда к образованию трещин приводит использование с целью сцеживания специальных отсосов для молока (лучше сцеживать руками) •• Необходимо исключить кандидоз •• Могут привести к застою молока, гипогалактии и инфицированию молочных желёз.

• Гипогалактия — секреция недостаточного количества молока в период лактации •• Причины ••• Первичная гипогалактия: наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения, пожилой или юный возраст ••• Вторичная гипогалактия: неправильное кормление; переутомление; нерациональное питание; психологический стресс; неправильный уход за молочными железами; тяжёлое соматическое заболевание; плоские соски; возобновление менструаций; нарушение техники, частоты и продолжительности кормления; преждевременное введение прикормов •• Диагностика ••• При нормальной функции молочной железы нажатие на железу вызывает выделение молока несколькими струйками из каждого соска ••• Отсутствие прибавки массы тела ребёнка может быть следствием гипогалактии ••• Контрольное кормление (возможны значительные суточные колебания количества выделяемого молока) — взвешивание до после кормления несколько раз в течение 2 сут •• Лечение ••• Устранение этиологического фактора (при вторичной гипогалактии) ••• Частое прикладывание ребёнка к обеим железам при каждом кормлении ••• Тщательное сцеживание остатков молока ••• Увеличение количества выпиваемой жидкости (чай с молоком, сок, компот) и калорийной пищи ••• Назначают апилак, витамин Е, отвар шиповника, комплекс витаминов •• Профилактика — необходимо обучить женщину правильному уходу за грудью, технике кормления ребёнка и сцеживания молока. Большое значение имеют характер питания, режим и психологическая атмосфера.

• Лактационный мастит — воспалительный процесс в молочной железе в период лактации •• Возбудителями чаще бывают стрептококки и стафилококки •• К предрасполагающим факторам относят трещины сосков, застой молока, неправильный уход, нарушение правил личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы •• Клиническая картина ••• Лихорадка, боль, уплотнение в молочной железе ••• При пальпации — болезненный инфильтрат с нечёткими краями ••• При прогрессировании воспалительного процесса железа увеличивается в размерах, напряжена, кожа над очагом гиперемирована ••• Развивается лимфангиит, лимфаденит подмышечных лимфатических узлов •• Следует исключить другие возможные причины лихорадки •• Лечение ••• Повязка или бюстгальтер, поддерживающие молочную железу ••• Сухое тепло ••• Сцеживание молока из поражённой железы с целью уменьшения её нагрубания; при необходимости подавления лактации используют препараты, подавляющие образование пролактина: каберголин по 0,25 г 2 р/сут в течение 2 дней или бромокриптин по 0,005 г 2 р/сут в течение 5–8 дней ••• При любой форме послеродового мастита (при отсутствии показаний к подавлению лактации) более целесообразно вскармливание сцеженным из здоровой груди пастеризованным молоком ••• Антибиотики (необходимо учитывать возможность развития дисбактериоза кишечника у ребёнка) ••• При наличии полости (по данным УЗИ или клинически) показана тонкоигольная аспирация содержимого с бактериологическим исследованием. При необходимости пункцию повторяют. В случае прекращения лактации местно используется р-р диметил сульфоксида в разведении 1:5 ••• Если состояние женщины не улучшается или заболевание прогрессирует, показано хирургическое лечение. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и ареолу.

• Плоские и инвертированные (втянутые) соски •• При стимуляции инвертированные соски втягиваются внутрь, плоские остаются плоскими •• На последнем месяце беременности женщинам с инвертированными и плоскими сосками рекомендуют носить бюстгальтеры со специальными колпачками для сосков, через центральное отверстие которых можно аккуратно вытянуть соски и придать им правильную форму •• Ребёнок может успешно сосать, даже если форма сосков не была скорригирована до рождения. В данной ситуации может потребоваться помощь консультанта по кормлению.

МКБ-10 • P92 Проблемы вскармливания новорождённого