«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Тахикардия пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная

Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие функционирования re-entry в АВ-узле. Пароксизмы могут появится в любом возрасте. Морфологическая основа — наличие нескольких путей проведения в АВ-узле, имеющих разные электрофизиологические свойства:  a-путь (канал) — медленный, имеет короткий эффективный рефрактерный период (ЭРП), расположен снизу и в задней части АВ-узла;  b-путь — быстрый, с длинным ЭРП, расположен наверху и в передней части АВ-узла.

Классификация  Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast) ПАВУРТ  Атипичная быстро-медленная (fast-slow) ПАВУРТ.

Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов — психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.

Патогенез  Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по медленному a-пути, а возвращается на предсердия по быстрому b-каналу •• Необходимые условия — a-путь антероградный, b-путь антероградный и ретроградный, антероградный ЭРП b-канала больше антероградного ЭРП a-канала • Атипичная быстро-медленная (fast-slow) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по быстрому b-пути, а возвращается на предсердия по медленному a-каналу •• Необходимые условия — a- и b-пути функционируют как в антеро-, так и в ретроградном направлении, ретроградный ЭРП b-канала больше ретроградного ЭРП a-канала.

Клинические проявления — см. Тахикардия наджелудочковая.

Диагностика  Стандартная ЭКГ  Чреспищеводная ЭКГ  Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

ЭКГ-идентификация  Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast) ПАВУРТ начинается после предсердной экстрасистолы, реже — после желудочковой • Интервал P–Q предсердной экстрасистолы значительно удлиняется • Ритм тахикардии регулярный, ЧСС 140–240 в минуту, преимущественно 160–220 в минуту • Комплексы QRS узкие, зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведениях I, aVL, V5–6, связан с QRS, наслаивается на QRS либо расположен за QRS, интервал R–P меньше 100 мс, R–P меньше 1/2 R–R • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии • Атипичная быстро-медленная (fast-slow) ПАВУРТ начинается после желудочковой эестрасистолы • Ритм регулярный, ЧСС 140–240 в минуту • Комплексы QRS узкие, зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF, положительный в отведениях I, aVL, V5–6, связан с QRS, расположен далеко за QRS, интервал R–P больше 100 мс, R–P больше 1/2 R–R • Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха  Стимуляция блуждающего нерва (вагусные пробы) — массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса  При неэффективности указанных мероприятий — чреспищеводная ЭКС или лекарственная терапия  Показания для электроимпульсной терапии — нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС  При частых приступах тахикардии показана профилактическая антиаритмическая терапия  Хирургические методы лечения показаны при пароксизмах тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики.

Чреспищеводная ЭКС  Используют конкурирующую залповую сканирующую ЭКС  Низкое АД не считают противопоказанием для проведения ЭКС  Эффективность 90%.

Лекарственная терапия

 Схема лечения: •• Трифосаденин 10 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин трифосаденин 20 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин верапамил 2,5–5 мг в/в •• Если нет эффекта ¾ через 15 мин верапамил 5–10 мг в/в; может быть эффективно сочетание трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами •• Если нет эффекта ¾ через 20 мин прокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин (при низком АД ¾ в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% р-ра фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% р-ра норэпинефрина).

 Эффективность трифосаденина более 90%.

 Верапамил ¾ эффективность 90–95% в течение 1–30 мин. Период полувыведения составляет 18 мин. Противопоказан при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, АВ-блокаде, слабости синусового узла, застойной сердечной недостаточности. Нельзя вводить вместе или после b-адреноблокаторов, после прокаинамида или аналогичного антиаритмического препарата I класса (возможна асистолия или остановка синусового узла).

Профилактика развития пароксизмов тахикардии — блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы.

Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция медленного пути.

Сокращения  ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия  ЭРП — эффективный рефрактерный период.

МКБ-10  I49.8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма