«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Боль головная

Головная боль — один из наиболее частых симптомов в клинической практике. Термин головная боль включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту его чаще используют для обозначения неприятных ощущений в области черепа.

Этиология, патогенез, классификация

• Структуры, непосредственно обеспечивающие болевую рецепцию (ноцицепцию), — базальные отделы твёрдой мозговой оболочки, стенки венозных пазух, сосуды артериального круга большого мозга и экстракраниальные артерии; ткани, покрывающие кости черепа, V, IX, X черепные нервы, верхние шейные корешки, глаза, уши, зубы, глотка, слизистая оболочка носовой полости, вегетативные ганглии.

• Индивидуальная реакция на болевое раздражение зависит от активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем.

• Различают 4 основных типа головной боли •• Сосудистая — обычно пульсирующая; возникает во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови •• Мышечного напряжения — возникает при длительном напряжении или сдавливании мягких тканей головы •• Ликвородинамическая — делится на 2 вида, каждый из которых связан с натяжением оболочек сосудов ••• При внутричерепной гипертензии — распирающая, усиливается при кашле, натуживании, зависит от положения тела ••• При внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная «подушка» мозга; боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы •• Невралгическая — острая, режущая. Для неё характерны пароксизмальность, существование триггерных зон, иррадиация боли в соседние или отдалённые участки.

• Выделяют два дополнительных типа •• Смешанная — при сочетании патогенетических механизмов •• Психалгия (центральная, ипохондрическая), когда не удаётся объективизировать перечисленные выше факторы.

Клиническая картина

• Объёмные процессы вызывают головную боль, постепенно прогрессирующую •• Боль при интракраниальном объёмном процессе — характерный, но не специфичный симптом •• Боль может быть как пульсирующей, так и непульсирующей, глубинной, тупой, «раскалывающей». Провоцируется физической нагрузкой, изменением положения головы •• Типично пробуждение ночью из-за боли •• Внезапная сильная рвота (мозговая рвота) характерна для последних стадий заболевания •• При одностороннем характере боли у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и объёмный процесс •• При неврологическом обследовании у больного, как правило, выявляют очаговую мозговую симптоматику.

• Субарахноидальное кровоизлияние вызывает апоплектиформное начало головной боли («удар» в голову) у ранее здорового человека; иногда неожиданно начавшаяся боль значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента •• Острота развития боли на фоне физической нагрузки, подъёма АД определяет вероятность того, что головная боль возникла вследствие субарахноидального кровоизлияния •• Возможно отсутствие неврологической симптоматики, кроме симптомов раздражения мозговых оболочек, общей гиперестезии или болей в шее, пояснице •• В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, КТ, МРТ.

• Височный (гигантоклеточный) артериит •• Гигантоклеточный артериит следует подозревать у пациентов старше 50 лет, жалующихся на головную боль с односторонней локализацией в височной области •• Болезненность при пальпации височной артерии, её уплотнение •• Сопутствующая симптоматика: зрительные нарушения, лихорадка, артралгии и миалгии; ревматическая полимиалгия (примерно у 50% больных, страдающих гигантоклеточным артериитом) •• СОЭ, как правило, превышает 40 мм/ч •• Биопсия височной артерии подтверждает диагноз •• Лечение ГК быстро приводит к улучшению.

• Доброкачественная внутричерепная гипертензия — клинический синдром с симптомами повышения ВЧД без признаков органического поражения ЦНС или гидроцефалии •• В основе гипертензии, по-видимому, лежит гиперсекреция ликвора на фоне нарушения его резорбции •• Постоянная и нарастающая, разлитая головная боль с максимальной выраженностью в лобной области •• Отёк диска зрительного нерва •• Усиление головной боли ночью или в утренние часы, а также при чихании, кашле •• Головной боли могут сопутствовать тошнота, головокружение, нарушения зрения •• КТ и МРТ — возможно уменьшение размеров желудочков. Повышение давления ликвора (более 200 мм вод.ст.) подтверждает диагноз •• Может сочетаться с ожирением, беременностью, СКВ, приёмом пероральных контрацептивов •• Возможно улучшение состояния больного после повторных поясничных пункций •• Показаны дегидратационная терапия (фуросемид и др.), ГК •• В резистентных случаях проводят люмбоперитонеальное шунтирование ликвора или фенестрацию оболочки зрительного нерва.

• Синдром позвоночной артерии (заднешейный симпатический синдром). Возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило, у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника •• Гемикраниальные боли начинаются в шейно-затылочной области; характер болей: тупые и распирающие, колющие и стреляющие; возможна иррадиация боли в глазницу •• Характерен жест «снимания шлема», которым больные описывают распространение боли •• Часто возникают системное и несистемное головокружение, шум, звон в ушах, парестезии в области шейных сегментов •• Боль приступообразно усиливается на период от 20 с до нескольких часов •• Эффективны сосудорасширяющие средства (препараты никотиновой кислоты, аминофиллин), новокаиновая блокада точки позвоночной артерии, лечение шейной вертебральной патологии.

• Индометацин-чувствительные головные боли характеризуются тяжёлыми односторонними приступами, купируемыми индометацином •• Хроническая пароксизмальная гемикрания — высокой интенсивности частые болевые приступы (до 40 в день) длительностью от 2 мин до 2 ч. Характерно сочетание с симптомами нарушения функций вегетативной нервной системы. Алкоголь провоцирует приступ •• Эпизодическая пароксизмальная гемикрания характеризуется частыми болевыми приступами (от 6 до 30 в день) длительностью до 30 мин. Возможна ремиссия продолжительностью в несколько месяцев или лет.

Лечение головной боли • Лечение основного заболевания • Психотерапия (гипнотерапия, релаксация) • Ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота по 300–600 мг внутрь каждые 4 ч) в сочетании с парацетамолом по 325 мг и кофеином или фенобарбиталом • ТАД (амитриптилин по 50–125 мг/сут) • Транквилизаторы (диазепам по 2–5 мг 4 р/сут) • Акупунктура• Физиотерапия.

МКБ-10 • R51 Головная боль • G43 Мигрень • G44 Другие синдромы головной боли