«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Тахикардия желудочковая

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — группа тахикардий, источник которых находится в ветвях пучка Хиса, волокнах Пуркинье или миокарде желудочков.

Этиология  ИМ и постинфарктная аневризма (75%)  Дилатационная кардиомиопатия и миокардиты (10–13%)  Гипертрофическая кардиомиопатия (2%)  Аритмогенная дисплазия правого желудочка (2%)  Ревматические и врождённые пороки сердца (4–6%)  Интоксикация сердечными гликозидами (1,5–2%)  Идиопатическая ЖТ (6–10%)  Синдром удлинённого интервала Q–T.

Патогенез

 Электрофизиологические механизмы ЖТ •• Ранняя и поздняя постдеполяризация (триггерная активность) •• Анормальный автоматизм •• Феномен re-entry.

 Влияние ЖТ на гемодинамику определяется понижением диастолического наполнения сердца (укорочение диастолы, неполное расслабление желудочков, повышение ригидности в период диастолы, рефлекторные влияния на величину венозного возврата) и уменьшением его систолического опорожнения (некоординированные сокращения различных участков мышцы левого желудочка).

Классификация

 По продолжительности •• Пароксизмальные (три и более желудочковых комплексов с частотой более 100 в минуту) ••• Неустойчивые — продолжительностью до 30 с ••• Устойчивые — длительностью более 30 с •• Хронические (непрерывно рецидивирующие).

 По электрофизиологическому механизму развития •• Реципрокные (re-entry) •• Очаговые (тригеррные и автоматические).

 По форме комплексов QRS •• Мономорфная •• Полиморфная.

Клинические проявления обусловлены низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД) и развитием сердечной недостаточности.

ЭКГ-ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Реципрокные ЖТ

 Внезапное начало после желудочковых экстрасистол.

 Число желудочковых сокращений 100–220 в минуту (наиболее часто 150–180 в минуту), ритм регулярный.

 Деформация и расширение комплекса QRS до 0,12–0,20 с (более 0,14 c в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 c в 25% случаев).

 Достоверный признак ЖТ — предсердно-желудочковая диссоциация (независимое возбуждение предсердий и желудочков — зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах и могут быть выявлены только при регистрации пищеводной ЭКГ.

 Достоверно позволяет диагностировать ЖТ выявление «захватов» желудочков предсердиями •• Полные «захваты»: на фоне широких желудочковых комплексов преждевременно появляются узкие комплексы QRS, которым предшествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II–III, aVF •• Частичные «захваты»: тоже преждевременные сокращения, но появляются несколько позже, чем полные, поэтому имеют вид сливного промежуточного комплекса QRS •• Количество регистрируемых на ЭКГ «захватов» зависит от темпа ЖТ и ретроградной вентрикулоатриальной блокады. На фоне очень частого желудочкового ритма «захваты» появляются исключительно редко, т.к. проведению синусовых импульсов препятствует рефрактерность желудочков. При сравнительно небольшой частоте тахикардии «захваты» повторяются неоднократно.

 При ЖТ в 50% случаев сохраняется ретроградное вентрикулоатриальное проведение, что зависит от частоты желудочкового ритма; при ЖТ больше 200 в минуту ретроградное проведение к предсердиям почти не наблюдают. При открытом вентрикулоатриальном проведении на чреспищеводной ЭКГ выявляют зубцы Р за комплексом QRS, которые могут носить непостоянный характер.

 Прекращение тахикардии внезапное, купируется ЭКС и электроимпульсной терапией (ЭИТ).

Очаговые автоматические ЖТ  Начинаются без экстраситол, с периодами «разогрева», т.е. первые тахикардические циклы постепенно укорачиваются, пока не устанавливается устойчивая частота ритма  Индуцируется в/в введением катехоламинов либо физической нагрузкой  ЭИТ и ЭКС не приводят к окончанию приступа  Остальные характеристики аналогичны таковым при реципрокной ЖТ.

Очаговые триггерные ЖТ  Начинаются после желудочковых экстрасистол или при учащении синусового ритма  Нередко наблюдают периоды «разогрева»  Верапамил способен предотвращать и купировать пароксизмы ЖТ  ЭИТ и ЭКС малоэффективны  Остальные характеристики аналогичны таковым при реципрокной ЖТ.

Полиморфная ЖТ по типу «пируэт»

 До начала приступа отмечают удлинение интервала Q–T.

 Приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами.

 Число желудочковых сокращений составляет 150–250 в минуту, ритм нерегулярный.

 Комплексы QRS большой амплитуды, расширены (более 0,12 с); за короткий период их амплитуда и полярность прогрессирующе изменяются, так что в течение 3–5–20 сердечных сокращений они направляются вверх, а затем вниз, создавая в некоторых отведениях картину «синусоидального вращения».

 Тахикардия неустойчивая.

 Приступ обычно прекращается самопроизвольно с тенденцией к рецидиву и трансформации в фибрилляцию желудочков.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Определить состояние гемодинамики  При отсутствии пульса, низком АД — экстренная ЭИТ (см. Кардиоверсия электрическая).

Купирование пароксизмов мономорфной ЖТ  При нормальной функции левого желудочка (без нарушения гемодинамики) • Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в капельно со скоростью 30–50 мг/мин • Соталол в дозе 1,0–1,5 мг/кг в/в со скоростью 10 мг/мин • Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин); максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) • Лидокаин в/в болюсно 80–120 мг (1–1,5 мг/кг) в течение 3–5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2–4 мг/мин. Через 10–15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40–80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1–2 сут) продолжают поддерживающее введение лидокаина со скоростью 1 мг/мин • При нарушении функции левого желудочка (сердечная недостаточность или фракция выброса менее 40%) ••• Лидокаин так же (см. выше) или в половинной дозе (0,5–0,75 мг/кг) ••• Амиодарон — см. выше •• Если нет эффекта: ЭИТ — 50–100 Дж при мономорфной ЖТ, 200 Дж при полиморфной ЖТ.

Лечение тахикардии по типу «пируэт» при синдроме удлинённого Q–T  Отмена препарата, вызвавшего удлинение интервала Q–T • При выраженной брадикардии — учащение ЧСС до 90–110 в минуту •• ЭКС, изопретеренол •• Магния сульфат в/в 1–4 г в течение 1–3 мин •• Лидокаин в/в 1 мг/кг в течение 2–3 мин •• ЭИТ.

Профилактика рецидивов желудочковой пароксизмальной тахикардии  Медикаментозная •• Эффективность антиаритмических препаратов всех классов в предотвращении ЖТ составляет 58,5% •• Наиболее эффективны (40%) амиодарон и соталол • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора • Радиочастотная абляция при идиопатических ЖТ (ЖТ из выводного тракта правого желудочка, фасцикулярной ЖТ) • Хирургическое лечение — иссечение аритмогенной зоны миокарда.

Течение и прогноз  Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ, — летальность 85%, максимальная продолжительность жизни 9 мес • Желудочковая пароксизмальная тахикардия, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда, — летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.

Сокращения  ЖТ — желудочковая тахикардия  ЭИТ — электроимпульсная терапия.

МКБ-10  I47.2 Желудочковая тахикардия