«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Медиастинит послеоперационный;

Медиастинит, развивающийся после операций на сердце и средостении, входит в группу глубоких раневых инфекций, возникающих после стернотомии. Послеоперационный медиастинит почти всегда сочетается с остеомиелитом грудины и перикардитом, нередко осложняется ИМ, флегмонами клетчаточных пространств грудной клетки и шеи, сепсисом.

Частота: 0,4–5% всех стернотомий, 3,4% трансплантаций сердца или лёгких (из-за применения иммунодепрессивных ЛС).
Этиология • Чаще всего происходит прямое (с кожи пациента, нестерильных инструментов, рук хирурга и воздуха операционной) или гематогенное инфицирование • Несмотря на распространённое мнение об ассоциации послеоперационных медиастинитов с очагами инфекции в верхних дыхательных путях, последние исследования опровергают такую связь • Наиболее частыми возбудителями бывают Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, Legionella, Aspergillus.

Независимые факторы риска • Мужской пол • Возраст более 60 лет • ХОБЛ или пневмония • Ожирение • СД • Высокое содержание глюкозы в крови после операции • Нарушение сократительной функции сердца.
Хирургические факторы риска • Продолжительные вмешательства • Повторные вмешательства • Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации • Установка на длительный срок электрокардиостимуляционных электродов, внутрисосудистых катетеров и дренажей • Послеоперационное кровотечение • Использование электрокаутера в большом объёме • Большой промежуток времени между поступлением пациента в стационар и операцией • Продолжительная инотропная поддержка.
Симптоматика • Объективная диагностика основывается на оценке отделяемого дренажей, нестабильности и отсутствии консолидации грудины, а также наличии неспецифических септических изменений (лейкоцитоза, лихорадки) и выраженного болевого синдрома по передней поверхности грудной клетки • Большинство случаев медиастинита развивается не позднее 2 нед после операции, описаны редкие случаи возникновения заболевания в отдалённые сроки.

Лабораторная диагностика: кроме общих клинических лабораторных исследований, обязательны регулярные посевы отделяемого дренажей и исследование гемокультуры с определением чувствительности к антибиотикам.
Рентгенография органов грудной клетки неинформативна.
КТ: обнаружение жидкости и/или газа в средостении, отсутствие консолидации грудины, нередко её фрагментация в области лигатур.
Сцинтиграфия с лейкоцитами, мечеными индием: зоны повышенного включения препарата в область грудины и средостения (специфичность 95%).

Консервативное лечение • Антибактериальную терапию проводят не менее 4–6 нед, а также 4 нед после рестернотомии (если проводили) • Антибиотики вводят только в/в • В остальном лечение аналогично таковому при сепсисе.
Оперативное лечение • Дренирование переднего средостения приточно-аспирационной системой с повидоном или гидроксиметилхиноксилиндиоксидом со скоростью введения 20–110 мл/ч в течение 5–7 дней или до достижения стерильности аспирата. После этого приточную магистраль удаляют, а аспирационный дренаж оставляют еще на 48–72 ч • При деструктивных формах медиастинита после стабилизации состояния пациента проводят рестернотомию и удаление некротических тканей. В дальнейшем рану ведут открыто до развития выраженной грануляционной реакции • В качестве альтернативного подхода применяют тампонаду средостения мобилизованным лоскутом мышцы или сальника на ножке.

Прогноз • Стоимость лечения послеоперационных медиастинитов чрезвычайно высока • Любой послеоперационный медиастинит ассоциируется с пролонгированной госпитализацией, высокой смертностью (10–15%) и выраженным дискомфортом для пациента • Открытое ведение раны сопровождается 25% рецидивов медиастинита и остеомиелита грудины, закрытое — до 2% рецидивов • Открытое ведение раны средостения нередко сопровождается развитием псевдоаневризм аорты и коронарных шунтов, а также разрывами свободной стенки правого желудочка • Тампонада раны сальником в ряде случаев сопровождается развитием преходящей динамической кишечной непроходимости.

МКБ-10 • J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках