«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Болезнь язвенная пептическая

Термины «язва», «язвенная болезнь», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина.

• Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко в тонкой кишке (обычно сочетаются с дивертикулом Меккеля, содержащим фрагменты слизистой оболочки желудочного типа).

• Синдром Золлингера–Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни.

• Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализующей, эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки; генетический, бактериальный и другие факторы.

Статистические данные

• Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10–20% обследованных).

• У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет.

• Язвы двенадцатиперстной кишки преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в молодом возрасте — 10:1).

• Заболеваемость: 157,6 на 100 000 населения в 2001 г.

• Дети. В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой частотой в двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.

Этиология

• Социальные факторы •• Длительные стрессы •• Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв •• Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

• Физиологические факторы •• Повышенная кислотность желудочного сока имеет существенное значение, однако у большинства больных выявляют нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью •• Гастрин. При язве двенадцатиперстной кишки концентрация гастрина в крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды •• Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в ослаблении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

• Генетические факторы •• Известна ассоциация болезни с группой крови 0(I) — вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30–40%; некоторыми гаплотипами системы HLA (HLA-B12, HLA-B5, HLA-Bw35) •• Известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной болезни желудка: ••• Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей ••• Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС ••• ХОБЛ, в т.ч. генетически обусловленные •• У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.

• Инфекция — доказана этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60–70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

• Патологические импульсы из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др.

Патоморфология • Язвенный дефект обычно округлой или овальной формы, слизистая оболочка на расстоянии 1–3 мм гиперемирована. Язвы проникают в подслизистую или мышечную оболочку (в отличие от «стрессовой» язвы). Основание «кратера» обычно покрыто тонким слоем серого или белого экссудата • При заживлении фибринозная ткань стягивает язву в основании и деформирует окружающие ткани • Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественны; язвы желудка могут малигнизироваться • Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки часто сопровождает гастрит типа В (обусловленный H. pylori).

Клинические проявления (см. Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения язвенной болезни могут приводить к необходимости оперативного вмешательства.

Кровотечения — см. Кровотечение гастродуоденальное.

Перфорация. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), обычно возникает у мужчин 20–40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), причём у 25% больных без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение.

• Классификация. Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, малый сальник, забрюшинное пространство). Фазы развития: ••• Абдоминальный шок — до 6 ч после перфорации ••• Мнимое благополучие — 6–12 ч ••• Разлитой перитонит — после 12 ч.

• Диагностика •• Боли. Для перфорации в свободную брюшную полость характерна острая («кинжальная») боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают •• Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития) ••• Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Щёткина–Блюмберга резко положителен. Перкуторно над печенью — тимпанический оттенок звука ••• Вторая и третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдают заострённые черты лица («маска Гиппократа»), сухой язык, тахикардию, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемией (тахикардия, падение АД, содержания Hb, Ht, ОЦК) •• Вспомогательные методы исследования ••• В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость ••• В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты ••• При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой обнаруживают скопление газа ••• Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500–700 мл воздуха. Подтверждение диагноза перфорации — обнаружение газа под диафрагмой (симптом «серпа») •• Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение для проведения экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3–4 ч) и лапаротомическим методом •• Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяют строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с экономной резекцией или без неё).

Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5–10% больных с язвой. 80% случаев обусловлено рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают аспирацией более 300 мл желудочного содержимого через 3–5 ч после приёма пищи. Лечение основано на применении назогастральной аспирации (не менее 72 ч) с контролем содержания ионов Н+, Na+, Cl, К+. Примерно 25–40% случаев требует хирургического вмешательства, т.к. у 20–40% больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы.

Пенетрация в смежный орган — осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают увеличение содержания амилазы и липазы сыворотки. Лечение — хирургическое.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12–15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.

• Диета •• Период обострения: ••• 1–2 нед — диета №1а ••• 3–4 нед — диета №1б •• Период ремиссии — диета №1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Кофеин и алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Необходимо прекратить курение.

• Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор •• Блокаторы H2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин) снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов •• Селективные блокаторы периферических М1-холинорецепторов — пирензепин •• Ингибиторы Н++-АТФазы — омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки.

• Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит хронический). Считают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки инфицированность составляет 96%, а при язвенной болезни желудка — около 80%. После эрадикации частота рецидива инфекции — 3%.

• Антациды (например, алюминия фосфат).

• Протективные средства •• Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации H. pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Не следует принимать молоко, молочные продукты и антациды в течение 1 ч до и после приёма препаратов висмута •• Сукральфат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие •• Мизопростол — аналог ПгЕ2 — эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнота •• Даларгин по 1–2 мг в/м 2 р/сут или 1 мг в/в 1 р/сут.

• Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1 года); применяют при рецидивирующем течении язвенной болезни у пожилых больных с противопоказаниями к приёму ЛС или оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение значительно снижает частоту рецидивов.

• Показания: •• Абсолютные ••• Неотложные: ••• перфорация ••• профузные кровотечения ••• Плановые: ••• малигнизация ••• стенозы •• Условно абсолютные: ••• Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию ••• Пенетрация язвы ••• Рецидивирующее кровотечение ••• Множественные язвы ••• Рецидив язвы •• Относительные — неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3–5 лет.

• Задачи операции •• Радикальная ••• Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии) ••• Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация) ••• Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуоденостаза •• Паллиативная. Устранение осложнения язвы — стеноза, перфорации, кровотечения.

• Виды операций •• Резекция не менее 2/3 желудка (50–60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой ••• При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по Билльрот-I ••• Если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с анастомозом по Билльрот-II ••• При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y-образного анастомоза по Ру •• Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваготомия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации, а также у пациентов с II и III типами язв желудка •• При осложнённой язвенной болезни чаще применяют ваготомию с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомию с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7–15% по сравнению с 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А •• Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии — около 0,5% •• Частота рецидивов заболевания после резекции органа — менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.

• Послеоперационные осложнения •• Изъязвление слизистой оболочки после операции может указывать на нераспознанное состояние гиперсекреции (например, синдром Золлингера–Эллисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод — эндоскопия. Лечение — длительное применение блокаторов Н-рецепторов гистамина; иногда — повторная операция •• Синдром приводящей петли — редкое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30–60 мин после еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в петлю или задержке внутри петли меченной технецием иминодиуксусной кислоты, выводимой после внутривенной инъекции печенью и желчевыводящей системой, но не через ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и необходимость хирургической ревизии приводящей петли •• Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии больных после антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в анамнезе. Гастрит вторичный — часто бессимптомный, но может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и болей в эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества жёлчи, содержащей меченную технецием иминодиуксусную кислоту, затекающей в желудок. Состояние опосредует рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, часто требующий наложения хирургического Y-образного анастомоза, отводящего секрет в нижние отделы ЖКТ. В некоторых случаях эффективны препараты, связывающие жёлчные кислоты (например, алюминий-содержащие антациды), или сукральфат •• Демпинг-синдром — неспецифический термин, обозначающий различные симптомы, появляющиеся после еды (см. Демпинг-синдром) •• Нарушения питания ••• Анемия развивается примерно у 25% больных, оперированных по поводу язвенной болезни. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят постгастрэктомический гастрит и связанные с ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции (Fe3+). Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Касла и дефициту витамина В12 ••• Уменьшение массы тела характерно для 50% послеоперационных больных и обычно не бывает выраженным (исключая обширные резекции желудка) ••• Значительная стеаторея обычно указывает на вторичное нарушение (например, чрезмерный рост бактерий и целиакию), хотя у 50% больных увеличение содержания жира в кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями жёлчных кислот и ферментами поджелудочной железы ••• Остеопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D и кальция •• Рак культи желудка возникает в 2–4 раза чаще после оперативного лечения язвы (особенно через 10–20 лет после резекции желудка по Билльрот-II) по сравнению с больными, получавшими медикаментозное лечение.

Течение и прогноз • В течение 1 года около 80% страдающих язвами двенадцатиперстной кишки отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки • Существует высокая вероятность развития рецидива — 60–80% в первый год при прекращении противорецидивного лечения • Существует две медикаментозные схемы профилактики: •• Лечат только симптоматический рецидив в течение 6 нед (у 80–90% пациентов язва заживает, но у 60–80% возникает рецидив в течение 1–2 лет) •• Поддерживающая терапия после рецидива — например, циметидин по 400 мг на ночь (в 30–50% случаев рецидив — в течение 1 года, 50–60% — в течение 2 лет; но реже наблюдают кровотечения и отсутствие болевого синдрома).

Возрастные особенности • У новорождённых кровотечение и перфорация — первые симптомы язвы желудка • У детей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и при вторичной (стрессовой) язве • У детей старшего возраста боль — ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у половины страдающих язвенной болезнью детей школьного возраста.

МКБ-10. K27 Пептическая язва неуточнённой локализации