«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Малярия

Малярия — острая трансмиссивная инфекция, характеризующаяся периодическими лихорадочными приступами, чередующимися с периодами апирексии, закономерность появления которых соответствует циклу развития возбудителя, преимущественным поражением ретикуло-гистиоцитарной системы и эритроцитов, анемией, увеличением печени и селезёнки.

Этиология • Возбудители — простейшие-споровики рода Plasmodium •• P. vivax — возбудитель трёхдневной малярии •• P. malariae — возбудитель четырёхдневной малярии •• P. falciparum — возбудитель тропической малярии •• P. ovale — возбудитель малярии овале (типа трёхдневной) • Переливание инфицированной крови. Заболеваемость: 0,62 на 100 000 населения в 2001 г. Факторы риска. Проживание или путешествия в эндемичные регионы.

Эпидемиология • Малярию выявляют повсеместно от 45° северной до 40° южной широты (но чаще в тропиках и субтропиках) на высоте от 0 до 1800 м над уровнем моря • В странах с умеренным климатом более часто выделяют P. vivax, реже P. malariae • В тропиках основным возбудителем является P. falciparum, и лишь спорадически в африканских странах выделяют P. ovale • Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек • Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1–2 млн новых случаев ежегодно) • Переносчики — комары рода Anopheles. Заболеваемость прямо зависит от численности популяции комаров и числа больных, служащих резервуаром инфекции • В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала • Передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комаров).

Генетические аспекты • Лица, эритроциты которых не несут Аг группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (многие представители негроидной расы резистентны к P. vivax) • Естественной резистентностью обладают лица с врождённым дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты неспособны использовать глюкозо-монофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах • Лица с гемоглобинопатиями также резистентны к заражению, т.к. паразиты неспособны размножаться в эритроцитах с изменённой морфологией, например, у больных серповидноклеточной анемией • При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, развивается черноводная (гемоглобинурийная) лихорадка — осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина. Чаще наблюдают у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов как следствие наследственного дефекта Г-6-ФД по типу анемии Маркиафавы–Микели, а также как реакция ГЗТ на хинин.

Жизненный цикл включает бесполую стадию (шизогония), проходящую в организме человека, и половую стадию (спорогония), проходящую в организме переносчика — самок комаров рода Anopheles • Спорогония происходит в клетках эпителия ЖКТ комара и продолжается 1–3 нед • Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах человека и продолжается 1–2 нед (цикл размножения P. falciparum и P. malariae в печени варьирует в пределах 10–18 сут) • Эритроцитарная шизогония происходит после проникновении паразита в эритроциты. Выход дочерней популяции из эритроцитов сопровождается их разрушением и развитием лихорадочного состояния. Указанный цикл развития для P. malariae составляет 72 ч, для других видов — 48 ч.

Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода при малярии в зависимости от вида возбудителя варьирует от 8 до 25 сут (при трёхдневной может достигать 8–14 мес).
Симптомы — лихорадка, анемия и нарушения кровообращения (для всех форм). Наиболее тяжело протекает тропическая малярия •• Лихорадку наблюдают в момент выхода паразитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало острое, температура тела может достигать 40–41,7 °С (обычно подъём температуры наблюдают в дневное время), через несколько часов литически падает до 35–36 °С; типично профузное потоотделение •• Анемия — следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. Черноводная лихорадка при тропической малярии характеризуется острым массивным гемолизом, гемолитической желтухой, болями в пояснице, гемоглобинурией. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз •• Нарушения кровообращения обусловлены повышением температуры тела. Расширение сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.
Острый гломерулонефрит иногда сопровождает тропическую (falciparum) малярию; при хроническом заболевании, вызванном Plasmodium malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность.
Увеличение селезёнки и тромбоцитопения (часто).
Поражения органов ЖКТ (например, гангренозно-язвенные изменения слизистой оболочки кишечника, увеличение печени, фиброзный панкреатит).

Лабораторные исследования • Анализ крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение концентраций АЛТ и АСТ, увеличение содержания прямого и непрямого билирубина, снижение концентрации альбумина • Микроскопия мазков на наличие паразитов (в том числе в препарате «толстой капли»). Для приготовления мазков используют капиллярную и венозную кровь. Мазки окрашивают по Райту или Романовскому–Гимзе. Виды плазмодиев дифференцируют по морфологическим различиям.
Дифференциальная диагностика • Острый гепатит • Острая гемолитическая анемия • Острая диарея • Инсульт • Пневмония • Острая вирусная инфекция • Другие причины тропической спленомегалии.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
• Больным в острой стадии и пациентам с тропической малярией рекомендована госпитализация • В тяжёлых случаях контролируют возможное развитие осложнений, например, тяжёлой анемии и почечной недостаточности.
Лекарственная терапия — воздействие на эритроцитарные формы плазмодиев (лечение малярии) • При малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, а также Plasmodium falciparum, чувствительными к хлорохину, — хлорохин перорально •• Взрослым — на первый приём 1 г (600 мг основания), затем через 6 ч — 500 мг (300 мг основания), во 2-й и 3-й дни — по 500 мг 1 р/сут •• Детям — на первый приём 10 мг/кг (не более 500 мг), затем 5 мг/кг через 6 ч, во 2-й и 3-й дни по 5 мг/кг 1 р/сут • При неосложнённом течении малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину •• Перорально сочетание хинина и тетрациклина или клиндамицина, или фансидар ••• Взрослым — хинин 650 мг 3 р/сут в течение 3–7 дней, тетрациклин 250 мг 4 р/сут в течение 7 дней, клиндамицин 450 мг 3 р/сут в течение 3 дней, фансидар 3 таблетки в один приём ••• Детям — хинин 3 р/сут в течение 3–7 дней, фансидар 1/2 таблетки (до 4 лет), 1 таблетка (4–8 лет), 2 таблетки (8–12 лет) ••• Беременным — хинин 650 мг 3 р/сут в течение 3–7 дней, клиндамицин 450 мг внутрь каждые 8 ч в течение 3 дней •• Мефлохин — взрослым 15 мг/кг внутрь однократно (не более 1250 мг) • При осложнённом (злокачественном) течении малярии (паразитемия >5%, неврологические нарушения или неспособность к пероральному приёму препарата) — хинин 10 мг/кг в/в капельно в течение 1–2 ч, затем или постоянная инфузия со скоростью 0,02 мг/кг/мин, или по 10 мг/кг п/к каждые 8 ч до паразитемии <1% и/или до появления у больного способности принимать противомалярийные препараты внутрь. Пероральный приём препарата (обычно хинина в лечебной дозе) следует продолжить в течение не менее 3 дней от начала клинических проявлений осложнённого течения.

Воздействие на параэритроцитарные формы (для предупреждения отдалённых рецидивов) • При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, — во время или после лечения — примахин •• Взрослым — 15 мг примахина основания (26,3 мг соли) внутрь ежедневно в течение 14 дней. Не следует назначать при беременности и недостаточности Г-6-ФД •• Детям — 0,3 мг/кг/сут примахина основания в течение 14 дней • При малярии, вызванной Plasmodium falciparum и Plasmodium malariae, параэритроцитарные формы возбудителя отсутствуют • Гамонтотропные средства (для предупреждения распространения малярии от больного человека). При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, — хлорохин или препараты для лечения острого приступа. При малярии, вызванной Plasmodium falciparum, — примахин 15 мг (основание)/сут в течение 3 дней или 45 мг однократно.

Осложнения (при отсутствии адекватного лечения) • Инвазия Plasmodium falciparum: возможны поражение мозга, ОПН, острый гастроэнтерит, отёк лёгких, массивный гемолиз, разрыв селезёнки • Инвазия Plasmodium malariae: у пациентов с хронической инфекцией может развиться нефротический синдром • Прочие осложнения — судорожные припадки, анурия, психотические расстройства, кома, дизентерия, малярийный алгид, черноводная лихорадка, гиперпирексия.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

Профилактика. Личная химиопрофилактика — предупреждение развития малярии у здорового человека при его пребывании в эндемичном районе • Для профилактики малярии, вызванной всеми видами возбудителей, кроме Plasmodium falciparum, устойчивых к хлорохину, — хлорохин •• Взрослым — 300 мг основания внутрь 1 р/нед. Приём препарата следует начать за 2 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжить 4–6 нед после выезда из неё •• Детям — 5 мг/кг/нед; режим приёма как для взрослых (всего не более 300 мг) • Для профилактики малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, — мефлохин •• Взрослым — 250 мг 1 р/нед внутрь. Приём препарата следует начать за 1 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжать 4 нед после выезда из неё •• Детям с массой тела 15–19 кг — 1/4 таблетки; 20–30 кг — 1/2 таблетки; 31–45 кг — 3/4 таблетки; выше 45 кг — 1 таблетка. Режим приёма, как у взрослых • При наличии противопоказаний к приёму мефлохина или хлорохина: детям старше 8 лет, взрослым — доксициклин 100 мг внутрь 1 р/сут. Приём препарата начинают за 1–2 дня до прибытия в малярийную местность и продолжают 4 нед после выезда из неё.

МКБ-10 • B50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum • B51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax • B52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae •• B52.0 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией • B53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии • B54 Малярия неуточнённая •• P37.3 Врождённая малярия, вызванная Plasmodium falciparum •• P37.4 Другая врождённая малярия