«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Листериоз

Листериоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением лимфоидной ткани и ЦНС, образованием специфических гранулём — листериом в органах (в основном, в печени). Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, может протекать в двух формах: приобретённой и врождённой.

Этиология • Возбудитель — Listeria monocytogenes — представлен короткими палочками и коккобациллами • Бактерии подвижны, благодаря перитрихиальному расположению жгутиков совершают характерные кувыркающиеся движения • Листерии устойчивы во внешней среде, при умеренных и низких температурах в почве сохраняются и даже размножаются в течение месяцев и лет. На фураже сохраняются до трёх лет, длительно существуют и размножаются в мясе и молоке при 4–6 °С. При кипячении погибают в течение 3–5 мин; неустойчивы к действию дезинфицирующих средств.

Эпидемиология • Listeria monocytogenes распространена повсеместно • Листериоз — зоонозное заболевание с природной очаговостью и множественными источниками инфекции • Основной природный резервуар — различные животные и птицы; из организма больного животного возбудитель выделяется с мочой, испражнениями, носовым отделяемым, молоком, околоплодной жидкостью • Основные пути заражения — контактный через кожу и слизистые оболочки (уход за животными, разделка туш), алиментарный, аэрогенный (при работе с кормами), вертикальный (анте- и интранатальный) • В связи с низкой патогенностью возбудителя заболеваемость носит спорадический характер (более выражена в зимне-весенний период), хотя возможны и вспышки инфекции. Наиболее поражаемые контингенты: новорождённые (39–50% всех случаев) и лица пожилого возраста.

Факторы риска • Метастазирующие злокачественные новообразования • ВИЧ-инфекция • Алкоголизм • Гемодиализ • Профессиональные факторы — контакт с больными животными (ветеринары, мясники и т.д.).
Патоморфология • Множественный милиарный гранулематоз • Нодулярные фокальные абсцессы, содержащие некротические аморфные базофильные продукты распада и грамположительные палочки. Очаги окружены макрофагально-лимфоцитарным валом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Приобретённый листериоз
Продолжительность инкубационного периода — 2–4 нед
Основные клинические формы •• Ангинозная •• Глазо-железистая •• Тифоидная •• Листериоз ЦНС.
Ангинозная (мононуклеозоподобная) форма •• Синдром интоксикации: лихорадка, снижение аппетита, головная боль, общая слабость •• Катаральная или фибринозно-некротическая ангина •• Регионарный лимфаденит — увеличиваются тонзиллярные, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы •• Гепатоспленомегалия •• Лейкоцитоз, моноцитоз и повышение СОЭ.

Глазо-железистая форма развивается при проникновении листерий через конъюнктиву глаз («болезнь купальщиков») •• Синдром интоксикации •• Конъюнктивит — отёчность и гиперемия век, сужение глазной щели, инъекция сосудов склер, гнойное отделяемое в углу глаза. На гиперемированной конъюнктиве часто видны фолликулы, представляющие собой узелки-гранулёмы •• Регионарный лимфаденит (увеличиваются в размерах и становятся болезненными околоушные, реже подчелюстные, шейные лимфатические узлы) •• Лейкоцитоз, моноцитоз и повышение СОЭ.

Тифоидная форма •• Длительная лихорадка •• Гепатомегалия (часто возникает гепатит) •• Спленомегалия ••Экзантема (от пятнисто-папулёзной до геморрагической) •• Вторичные септические очаги: пневмония, эндокардит, перикардит •• Тонзиллит и конъюнктивит отсутствуют •• Тифоидная форма обычно развивается у детей с иммунодефицитом, а также у новорождённых и детей первого года жизни.

• Листериоз ЦНС •• Может протекать в виде менингита, энцефалита, менингоэнцефалита •• Течение тяжёлое. После перенесенного заболевания возможны остаточные явления в виде психических нарушений, отставания в психомоторном развитии, парезов и параличей •• Наиболее частая форма листериоза у взрослых.

Врождённый листериоз
Инфицирование плода может произойти как внутриутробно, на любом сроке беременности (но не ранее 5-й недели), так и во время родов (интранатально). Поэтому исходы инфицирования могут быть различными: самопроизвольные аборты, мертворождение, рождение детей с пороками развития — при поражении плода в первой половине беременности; или рождение ребёнка с врождённым листериозом — при более позднем инфицировании. Врождённый листериоз — один из наиболее тяжёлых вариантов развития инфекционного заболевания, с высоким риском летального исхода, сопровождается образованием специфических гранулём-листериом в различных органах. Клинические проявления не специфичны.

Клинические формы врождённого листериоза
• Септический гранулематоз (гранулематозный сепсис). Распространен преимущественно в станах Европы •• Инфекционно-токсический синдром: фебрильная лихорадка; нарушение аппетита (отказ от кормления), срыгивание или рвота, вялость, заторможённость •• Гемодинамические нарушения (вследствие поражения надпочечников): изменение пульса (снижение наполнения, напряжения), цианоз, «мраморность» кожных покровов, снижение АД (острая сосудистая недостаточность) ••Экзантема: узелковая (бугорки), пятнисто-папулёзная, геморрагическая, напоминающая сыпь при менингококцемии. Может быть энантема на слизистых оболочках полости рта •• Поражение печени (острый гепатит): гепатомегалия, желтуха, повышение активности трансаминаз, концентрации билирубина, диспротеинемия (снижение концентрации общего белка, альбуминов, повышение концентрации -глобулинов).

• Менингиты и менингоэнцефалиты (наблюдают преимущественно в США) ••Общемозговая симптоматика (возбуждение или сомнолентность, сопор, кома) •• Менингеальный синдром •• Ликвор мутный, вытекает под повышенным давлением, клеточно-белковая диссоциация (нейтрофильный плеоцитоз).

Микроскопия и выделение возбудителя. Материалы для исследования — кровь, ликвор, слизь из зева, биопсийный материал увеличенных лимфатических узлов; у новорождённых дополнительно — меконий, пупочная кровь; секционный материал — мозг, печень, селезёнка, лимфатические узлы • Исследование ликвора •• Микроскопия мазков, окрашенных по Граму, — мелкие, подвижные грамположительные палочки или коккобациллы, беспорядочно располагающиеся в виде китайских иероглифов •• Подсчёт клеток — преобладание нейтрофилов, реже отмечают моноцитоз, наличие эритроцитов •• Содержание белка и глюкозы изменяется незначительно •• Выделение возбудителя на 5% кровяном или шоколадном агаре; типичные колонии окружены зоной гемолиза • При исследовании прочих образцов также проводят микроскопию мазков и выделение возбудителя.

Серологические исследования • Реакция латекс-агглютинации и встречного иммуноэлектрофореза • Реакция агглютинации с листериозным диагностикумом (типа реакции Видаля) специфична и положительна со 2 нед с последующим нарастанием титра АТ; последние сохраняются не менее 1–2 лет после выздоровления (может быть использована для ретроспективного анализа) • РСК.

Дифференциальная диагностика • У взрослых: инфекционные заболевания, вызванные стафилококками, клебсиеллами, кандидами, криптококками и вирусами • У детей — инфекционные заболевания, вызванные E. coli, стрептококками группы В • Инфекционный мононуклеоз.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
• Постельный режим, ограничение физической активности • Изоляция пациента • В острых случаях больного переводят на полное парентеральное питание либо питание через назогастральный зонд • При апноэ или угнетении ЦНС назначают ИВЛ.

Лекарственная терапия у взрослых • Препараты выбора •• Антибиотики тетрациклинового ряда по 0,2–0,3 г через 6 ч в течение 7–10 дней •• При менингите — бензилпенициллин по 75 000–100 000 ЕД/кг в/в каждые 4 ч, препарат отменяют через 2 нед после нормализации температуры тела •• При эндокардите и септико-тифозном листериозе — сочетание бензилпенициллина по 75 000–100 000 ЕД/кг в/в каждые 4 ч и тобрамицина по 2 мг/кг в/в каждые 8 ч, препараты отменяют через 4 нед после нормализации температуры тела •• При глазо-железистом листериозе — эритромицин по 30 мг/кг/сут внутрь в 4 приёма, препарат отменяют через 1 нед после нормализации температуры тела • Альтернативные препараты •• Ко-тримоксазол по 5 мг/кг триметоприма в/в каждые 6 ч •• Кларитромицин •• Ципрофлоксацин.
Лекарственная терапия у новорождённых • При менингите •• В возрасте до 1 нед с массой тела менее 2 кг — ампициллин по 50 мг/кг каждые 8 ч; старше 1 нед — ампициллин по 50 мг/кг каждые 8 ч и гентамицин по 7,5 мг/кг/сут в/в в течение 2 нед. При отсутствии бактерий в ликворе гентамицин следует отменить •• Детям старше 1 мес — ампициллин по 300–400 мг/кг/сут в/в •• Альтернативные препараты — сочетание бензилпенициллина по 100 000–200 000ЕД/кг/сут в/в в течение 2–3 нед и гентамицина по 7,5 мг/кг/сут в/в в течение 2 нед • При бактериемии и пневмонии. Ампициллин по 100–150 мг/кг/сут в/в в течение 10 дней (или бензилпенициллин по 200000 ЕД/кг/сут в/в в течение 10 дней) и гентамицин по 5 мг/кг/сут. Гентамицин следует отменить при отсутствии бактерий в крови.

Лекарственная терапия у пожилых и пациентов с иммунологической недостаточностью. Ампициллин по 20 мг/кг в/в в течение 2 нед и гентамицин по 3–5 мг/кг/сут в/в каждые 12 ч.

Течение и прогноз • Выделяют острый, подострый, хронический и абортивный типы течения • В 30% случаев (60% из них — пациенты с иммунодефицитными состояниями) — летальный исход.

Осложнения • Преждевременные роды • Инфекционный аборт • Мертворождение • Неонатальная смерть • Амнионит • Абсцесс плаценты • Менингит • Септицемия • Абсцесс лёгкого • Абсцесс печени • Абсцесс селезёнки • Абсцесс лимфатического узла • Эндокардит • Перитонит.

Профилактика • Соблюдение элементарных правил личной гигиены, обработки пищевых продуктов • Своевременное проведение дератизации и уничтожение продуктов, испорченных грызунами • Следует избегать контакта с домашними животными во время беременности.

Синонимы • Листереллёз • Невреллёз.

МКБ-10 • A32 Листериоз