«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Болезнь сердца ишемическая

Ишемическая болезнь сердца (фото с сайта  www.amarcord.kiev.ua)Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС в 95–98% всех случаев — атеросклероз. Выделяют так называемые факторы риска ИБС — состояния и условия, способствующие развитию заболевания.

Классификация (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1983) • Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) • Стенокардия •• Стенокардия напряжения ••• Стабильная (с указанием функционального класса, I–IV) ••• Впервые возникшая стенокардия напряжения ••• Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная) •• Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, «особая» стенокардия, стенокардия Принцметала) • ИМ •• Крупноочаговый (трансмуральный) •• Мелкоочаговый (нетрансмуральный) • Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта) • Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) • Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы) • «Немая» (безболевая) форма ИБС.

Факторы риска • Неизменяемые •• Возраст •• Пол •• Семейный анамнез ИБС • Изменяемые •• Курение •• Артериальная гипертензия •• Липидный профиль: высокая концентрация общего холестерина, высокая концентрация холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокое содержание триглицеридов •• Гипергликемия и СД •• Малоподвижный образ жизни •• Ожирение •• Дефицит эстрогенов (отсутствие заместительной терапии в менопаузе) •• Применение гормональных противозачаточных средств

Причины снижения перфузии миокарда • Атеросклеротические бляшки и отложения кальция в стенках венечных артерий. Сужение площади просвета коронарной артерии на 75% сопровождается клиническими признаками ишемии миокарда уже при незначительных физических нагрузках • Другие причины снижения перфузии миокарда могут сочетаться с коронарным атеросклерозом или возникать вне связи с ним: •• Тромбозы и эмболии венечных сосудов (инфекционный эндокардит, эритремия, мерцательная аритмия) •• Коронароспазм •• Врождённые аномалии венечных сосудов •• Сифилитические гуммы •• Коронариты при диффузных болезнях соединительной ткани •• Повреждение коронарных артерий при лучевой терапии.

Патогенез • Постепенное прогрессирование стеноза способствует развитию коллатеральных сосудов (в течение длительного времени компенсируют ишемию при отсутствии физических нагрузок). Осложнения атеросклероза (образование тромбоцитарного тромба на повреждённом эндотелии бляшки, её изъязвление, кровоизлияние в бляшку, коронароспазм) увеличивают степень обструкции и вызывают ишемию миокарда • Дефицит кислорода изменяет внутриклеточный метаболизм и функцию клеточных мембран •• Уменьшаются запасы АТФ и креатинфосфата •• увеличивается содержание молочной кислоты •• Снижается концентрация ионов калия • Электрическая нестабильность ишемизированного миокарда сопровождается тяжёлыми нарушениями ритма: •• Политопная экстрасистолия •• Желудочковая тахикардия •• Фибрилляция желудочков • Доклиническую форму ИБС характеризует безболевая ишемия миокарда — см. Ишемия миокарда безболевая • Внезапная сердечная смерть в большинстве случаев вызвана электрической нестабильностью миокарда, не утратившего к моменту фибрилляции желудочков высокой сократительной способности — см. Смерть внезапная сердечная.

Клиническая картина и лечение — см. Стенокардия вариантная, Стенокардия нестабильная, Стенокардия напряжения стабильная, Инфаркт миокарда, Недостаточность сердечная, Аритмии сердца, Остановка сердца.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика

• Первичную профилактику проводят у лиц с повышенным риском развития ИБС: изменение образа жизни и воздействие на факторы риска. Они аналогичны вышеизложенным мерам вторичной профилактики ИБС (пункты I и II).

• Абсолютный риск развития ИБС в ближайшие 10 лет может быть оценён с помощью специальных карт коронарного риска, разработанных Международными обществами по коронарной профилактике (1998). Для этого необходимо определить возраст, пол, наличие привычки курить, систолическое АД и концентрацию общего холестерина •• При наличии абсолютного риска ИБС более 20% необходимо определить концентрации общего холестерина и холестерина ЛПВП, триглицеридов и подсчитать холестерин ЛПНП. Далее в течение 3 мес рекомендованы меры по изменению образа жизни и повторное определение содержания в крови липидов. При концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) и/или содержании холестерина ЛПНП более 3 ммоль/л (115 мг%) необходимо начать лечение с помощью гиполипидемических средств при сохранении немедикаментозных мер. При концентрации общего холестерина менее 5 ммоль/л (190 мг%) и содержании холестерина ЛПНП менее 3 ммоль/л (115 мг%) нужно продолжить меры по изменению образа жизни с контролем уровня липидов 1 р/год •• При наличии абсолютного риска менее 20% и концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) рекомендованы меры по изменению образа жизни для снижения содержания холестерина до уровня менее 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с последующим контролем каждые 5 лет.

Вторичная профилактика заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении ЛС.

I. Изменение образа жизни • Прекращение курения • Соблюдение диеты •• Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи •• Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров •• Потребление холестерина не более 300 мг/сут •• Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения •• Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп •• Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела •• Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД • Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60–70% от максимальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30–40 мин: 5–10 мин разминка, 20–30 мин аэробная фаза, 5–10 мин заключительная фаза. Регулярность 4–5 р/нед (при более продолжительных занятиях — 2–3 р/нед).

II. Воздействие на факторы риска • При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину • При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают АД менее 140/90 мм рт.ст • При гиперхолестеринемии или комплексной форме дислипидемии необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью лекарственных гиполипидемических средств (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). После ИМ назначение гиполипидемических средств рекомендовано через 3 мес от его возникновения (время, необходимое для стабилизации содержания в крови липидов и оценки эффекта диетических мероприятий) • При наличии СД 1 типа оптимальной концентрацией глюкозы считают 5,1–6,5 ммоль/л (91–120 мг%), оптимальной пиковой концентрацией глюкозы — 7,6–9 ммоль/л (136–160 мг%). Также необходимо предотвращение серьёзных гипогликемических состояний. Для СД 2 типа рекомендуют более низкие значения глюкозы крови.

III. Применение ЛС • Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг) • b-Адреноблокаторы необходимы больным после ИМ (особенно при осложнениях во время ИМ в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии • Ингибиторы АПФ показаны больным после ИМ с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка • Антикоагулянты показаны больным после ИМ при повышенном риске тромбоэмболии.

МКБ-10 • I20 Стенокардия [грудная жаба] • I21 Острый ИМ • I22 Повторный ИМ • I23 Некоторые текущие осложнения острого ИМ • I24 Другие формы острой ИБС • I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца