«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона (паралич дрожательный) — идиопатическое медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся замедленностью движений, ригидностью мышц, тремором в покое и нарушением позных рефлексов. В основе заболевания — поражение пигментированных дофаминергических нейронов плотной части чёрной субстанции и других дофаминсодержащих ядер ствола головного мозга. Средний возраст начала заболевания — 57 лет. Болезнь реже возникает у курильщиков, что связано со способностью табачного дыма ингибировать МАО B. У 5–24% пациентов — отягощённый семейный анамнез. Частота. 1% населения старше 65 лет; 0,4% населения старше 40 лет.

Генетическая классификация

• Болезнь Паркинсона с тельцами Леви (168601, Â) характеризуется ранним началом (в среднем в 47 лет), быстрым прогрессированием (смерть в среднем в 56 лет), отсутствием тремора. Патоморфология: тельца Леви в цитоплазме нейронов.

• Ювенильный паркинсонизм (*600116, ген PDJ, 6q25.2–q27, r) регистрируют до 40 лет. Классические симптомы: брадикинезия, ригидность мышц, тремор. Деменция отсутствует. Патоморфология: дегенерация нейронов и демиелинизация в плотной части чёрного вещества и голубоватом месте; тельца Леви отсутствуют. Большая часть случаев зафиксирована у людей, рождённых от близкородственных браков.

• Семейная болезнь Паркинсона типа 1 (#601508, ген PARK1, 4q21–q23, 163890, Â) возникает вследствие мутаций гена a-синуклеина (163890, SNCA), кодирующего пресинаптический белок; характерны раннее начало (46±13 лет) и высокая пенетрантность гена.

• Болезнь Перри (*168605, Â) — паркинсонизм с альвеолярной гиповентиляцией, депрессивным состоянием (антидепрессанты неэффективны); уменьшение содержания таурина в крови и ликворе.

• Ювенильный паркинсонизм Ханта (168100, Â) возникает у детей и подростков; характерно медленное течение, классические симптомы паркинсонизма. Патоморфология: дегенерация и гибель клеток чечевицеобразного ядра.

• Предрасположенность к развитию заболевания (например, локус 2p13).

Патогенез. Гибель дофаминергических нейронов в чёрном веществе, голубоватом месте и других дофаминсодержащих областях мозга (характерные клинические симптомы болезни развиваются после дегенерации 80% и более нейронов чёрной субстанции). Уменьшение содержания дофамина в хвостатом ядре и скорлупе.

Патоморфология. Макроскопически — утрата пигментации в чёрном веществе и голубоватом месте. Микроскопически — редкие пигментированные нейроны; небольшие внеклеточные отложения меланина, возникающие вследствие гибели нейронов; отдельные нейроны атрофичны и депигментированы; часть сохранившихся нейронов содержит сферические эозинофильные цитоплазматические включения — тельца Леви.

Клиническая картина

• Основные симптомы •• Тремор (4–8 Гц) в покое у 50–80% больных. Тремор при болезни Паркинсона — ритмическое дрожание II, III и противопоставленного им I пальца кисти; в типичных случаях напоминает скатывание пальцами хлебного шарика (по типу «катания пилюль», «счёта монет»); в начале заболевания односторонний (гемитремор); максимален в покое (статический тремор); уменьшается или исчезает при движении; во время сна отсутствует; усиливается при эмоциональном напряжении и усталости; чаще возникает на кистях рук, реже на ногах; наблюдают также дрожание челюсти, языка, век •• Прогрессирующее замедление движений (брадикинезия), ограничение объёма и скорости движений (гипокинезия), трудности в инициации двигательного акта (акинезия). Нарушения движений при болезни Паркинсона приводят к появлению маскообразного лица (амимия) с открытым ртом, сгорбленной осанки (поза просителя), шаркающей семенящей походки, отсутствию содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез) •• Нарушение позных рефлексов приводит к пропульсии (непреодолимое ускорение движения пациента вперёд при ходьбе или после лёгкого толчка) и ретропульсии (непроизвольное ускорение движения назад после толчка в этом направлении) •• Ригидность мышц. Мышечный тонус изменён по типу свинцовой трубы; феномен зубчатого колеса.

• Сопутствующие симптомы •• Речь замедленная, невыразительная, малопонятная, тихая, запинающаяся (паркинсоническая дизартрия). Отсутствуют интонации (монотонная речь) •• Зрительные расстройства: уменьшение количества мигательных движений (фон Штелльвага симптом), блефароспазм (судорожное мигание или сокращение круговой мышцы глаза и века), судорога взора (непроизвольный поворот глаз кверху с продолжительным [до нескольких минут] удерживанием их в этом положении); симптом кукольных глаз (Ароновича симптом) — при наклоне головы вперёд глазные яблоки движутся вверх, при откидывании головы глазные яблоки опускаются •• Себорея (гиперстеатоз, стеатоз) — усиление функций сальных желёз, приводящее к избыточной секреции кожного сала (симптом сального лица) •• Вегетативные расстройства: запоры, ортостатическая гипотензия, недержание мочи и кала, половая дисфункция •• Деменция развивается у 50% больных, чаще при начале заболевания с двусторонним поражением.

Методы исследования • КТ/МРТ • Позитронная эмиссионная томография.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Терапию проводят в течение всей жизни пациента • Ограничение потребления белка может усилить всасывание леводопы • Острое ухудшение состояния свидетельствует о несоблюдении режима, депрессии или сопутствующем заболевании • Важно как можно дольше сохранить максимальный уровень двигательной активности • По мере прогрессирования двигательных нарушений необходима разработка индивидуальной программы регулярных физических упражнений.

Лекарственная терапия

• Препараты, содержащие леводопу •• Леводопа+карбидопа по 1 таблетке (25/250 мг) 1–2 р/сут после еды (при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают на 1 таблетку каждые 4–7 дней до достижения стойкого терапевтического эффекта, но не в более 8 таблеток/сут) или леводопа+карбидопа •• Побочные эффекты: тошнота, рвота, психозы, дискинезии рта, лица, конечностей, дистония •• После 2–5 лет лечения у 50% пациентов вследствие приёма препаратов, содержащих леводопу, возникает феномен включения-выключения (on-off-феномен): акинезия быстро сменяется неконтролируемой гиперактивностью (хореоатетоз конечности и гримасничанье). Для ослабления этого побочного эффекта рекомендуют переход на частые приёмы (через 1–2 ч) низких доз препаратов леводопы, пролонгированных ЛС, дополнительного назначения агонистов дофамина или селегилина •• Пиридоксин лицам, получающим препараты леводопы, противопоказан.

• Агонисты дофаминовых рецепторов •• Бромокриптин по 5–60 мг/сут в основном в сочетании с малыми дозами препаратов леводопы на поздних (при снижении эффективности или развитии побочных эффектов леводопы) и ранних стадиях заболевания (может отсрочить появление on-off-феномена) •• Побочные эффекты: тошнота, психические расстройства, ортостатическая гипотензия, головная боль. Переносимость препарата ухудшает алкоголь.

• М-холиноблокаторы — на ранних стадиях и как дополнение к препаратам леводопы на более поздних стадиях; наиболее эффективны для снятия тремора. Лечение начинают с малых доз, постепенно их повышая •• Бипериден по 1–2 мг 3 р/сут •• Тригексифенидил по 1–5 мг 3 р/сут •• Дифенилтропин по 10–12,5 мг 1–2 р/сут •• Побочные реакции: сухость во рту, уменьшение диуреза, запоры, нарушение зрения, спутанность сознания, делирий, нарушение терморегуляции. Противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, задержке мочеиспускания, фибрилляции предсердий. Следует соблюдать осторожность при эссенциальной артериальной гипертензии, выраженном атеросклерозе, заболеваниях сердца, печени, почек • Амантадин по 100–300 мг/сут — при ранней, лёгкой стадии заболевания (у 50%) и при поздних стадиях для усиления эффекта леводопы. При монотерапии на протяжении нескольких месяцев к амантадину развивается толерантность. Побочные эффекты: отёк нижних конечностей, мраморная кожа, спутанность сознания.

• Селегилин по 5–10 мг/сут, можно в сочетании с леводопа+бенсеразид или леводопа+карбидопа иногда потенцирует побочные эффекты леводопы.

• Антигистаминные препараты с антихолинергической активностью, например дифенгидрамин по 25–100 мг/сут, — при треморе и как слабые седативные средства.

• ТАД (например, амитриптилин по 25–50 мг перед сном) в сочетании с препаратами леводопы — при депрессии, тревоге, бессоннице.

• Пропранолол по 10–40 мг 2–4 р/сут иногда эффективен при усилении тремора во время физической активности.

Оперативное лечение • Вентролатеральная стереотаксическая таламотомия при грубом одностороннем треморе и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии • Паллидотомия при выраженной гипокинезии и треморе • Метод лечения паркинсонизма с помощью трансплантации дофаминпродуцирующих клеток (эмбриональных или полученных с помощью генной инженерии) в область базальных ганглиев до настоящего времени остаётся только экспериментальным.

Течение и прогноз. Характерно медленное неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к смерти пациента. После 5 лет лечения у 50% пациентов нет шансов на улучшение. У некоторых снова появляется акинезия.

МКБ-10 • G20 Болезнь Паркинсона

Приложение. Хореоатетоз • семейный пароксизмальный (*118800, 2q33–q35, ген FPD1, Â; 602066, ICCA, 16p12 q12): пароксизмальный дистонический хореоатетоз, иногда миокимия, усиливающаяся при употреблении алкоголя, кофе, голодании, утомлении и курении • спастический эпизодический (*601042, 1q, ген CSE, Â): пароксизмальный хореоатетоз, эпизоды атаксии, спастичность, повышенные сухожильные рефлексы, пирамидная симптоматика, непроизвольные движения, дистоническое положение конечностей, неустойчивость, дизартрия, парестезии в ногах, головные боли, диплопия. Начало от 2 до 15 лет, усиление симптоматики при физических нагрузках, эмоциональном напряжении, недостатке сна и употреблении алкоголя.