«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Болезнь мочекаменная

Мочекаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи. Заболеваемость: 150,7 на 100 000 населения в 2001 г. Преобладающий пол — мужской (4:1). Преобладающий возраст — 20–40 лет.

Этиология • Обменные нарушения •• Тубулопатии: оксалатурия, фосфатурия, уратурия и т.д. •• Переломы костей — гиперкальциурия •• Гиперпаратиреоз • Нарушение уродинамики •• Замедление почечного кровотока •• Застой мочи.

Генетические аспекты • Цистиновые камни • Уратные камни развиваются как при повышенном, так и нормальном содержании мочевой кислоты в сыворотке •• Мочекислый уролитиаз, не связанный с подагрой (191700, Â), гиперурикемия отсутствует •• Недостаточность аденин фосфорибозилтрансферазы •• Почечная гипоурикемия (*220150, мутации гена SLC22A12 транспортёра уратов, 11q13, r) « Мочекислый уролитиаз « Далматинская гипоурикемия •• Гипоурикемию также отмечают при недостаточности ксантин дегидрогеназы (см. Ксантинурия), болезни Уилсона–Коновалова (см. Дистрофия гепатоцеребральная), почечном синдроме Фанкони •• Недостаточность фосфорибозилпирофосфат синтетазы •• Гликогеноз типа I (см. Гликогенозы) • Белковые камни (см. Цистиноз) • Фосфатные камни при синдроме Дента.

Факторы риска • Эндогенные: •• Злокачественные новообразования •• Саркоидоз •• Подагра •• Заболевания почек (например, обструктивные заболевания мочевой системы, аномалии почек) •• Заболевания кишечника • Экзогенные: •• Работа при высокой температуре окружающей среды •• Обезвоживание •• Диета с высоким содержанием оксалатов, пуринов, кальция, витаминов, животных белков •• Приём некоторых ЛС (тиазидные диуретики, препараты кальция, эргокальциферола, сульфаниламиды, триамтерен и т.д.), больших доз аскорбиновой кислоты (более 4 г/сут) •• Малоподвижный образ жизни.

Патогенез — теория белковой матрицы • Некроз канальцев при пиелонефрите • Образование белковой бляшки (бляшка Рендаля) • Осаждение солей, растворённых в моче • Рост камня.

Классификация • По составу конкрементов: •• Уратные (рентгенонегативны) — из кальциевых солей мочевой кислоты, светло-жёлтого или тёмно-коричневого цвета. Образуются только в кислой моче •• Оксалатные (рентгеноположительны) — из кальциевых солей щавелевой кислоты, коричневого или чёрного цвета, очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной моче •• Фосфатные (рентгеноположительны) — из кальциевых солей фосфорной кислоты, серовато-белого цвета. Образуются в щелочной и нейтральной моче •• Прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые • По локализации: •• Почка •• Мочеточник ••• Нисходящие почечные камни ••• Лигатурные камни после операций на мочеточнике ••• Камни дивертикулов мочеточника •• Мочевой пузырь — образуются при инфравезикальной обструкции и атоническом мочевом пузыре •• Предстательная железа ••• Истинные — внутри просвета дольки железы ••• Ложные — пролабируют из заднего отдела мочеиспускательного канала •• Мочеиспускательный канал — нисходящие камни.

Клиническая картина • Боль в поясничной области постоянная или проявляется почечной коликой — острые боли, иррадиирующие по ходу мочеточника • Гематурия — при повреждении эпителия мочевых путей • Пиурия — при присоединении воспалительных осложнений • Дизурия •• Резь при мочеиспускании •• Поллакиурия • Самопроизвольное отхождение конкремента с мочой — наиболее достоверный признак заболевания (камни до 0,6 см в диаметре отходят самостоятельно в 95% случаев) • Особенности различных клинических форм определяют клиническую картину и тактику лечения •• Одиночные камни почек — обычное течение •• Двусторонний нефролитиаз — макрогематурия, дизурия, уретриты, быстрое развитие ХПН •• Коралловидные камни — длительное бессимптомное течение, лейкоцитурия •• Камень единственной почки — при колике развивается экскреторная анурия и может быть ОПН.

Лабораторные исследования • ОАМ •• Микро- или макрогематурия •• Пиурия •• Бактериурия •• Кристаллурия •• рН ••• Кислая среда при уратных или цистиновых камнях ••• Щелочная среда при смешанных камнях • Посев мочи с определением чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам при подозрении на инфекцию • ОАК — при воспалительных осложнениях возникают соответствующие изменения • Биохимический анализ мочи (ионы кальция, натрия, фосфора, магния, оксалаты, мочевая кислота, цитраты).
Специальные исследования • УЗИ •• Определение конкрементов •• Выявление расширения чашечек, лоханок и мочеточника • Обзорная рентгенография органов брюшной полости •• 90% камней рентгенопозитивно (уратные рентгенонегативны) •• Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие камня, если его диаметр превышает 5 мм • Внутривенная экскреторная урография позволяет обнаружить рентгенонегативные камни • Ретроградная урография • КT помогает дифференцировать камни мочеточника от других причин обструкции, например злокачественного новообразования • Радиоизотопная нефросцинтиграфия для определения функционального состояния почек.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Проведение лекарственной терапии и хирургического лечения по показаниям • При развитии почечной колики — неотложная терапия (см. Колика почечная).

Общие рекомендации • Увеличение объёма принимаемой жидкости (не менее 2–2,5 л/сут) • Приём диуретиков • Увеличение двигательной активности.

Диета • При уратных камнях: ограничение мясных бульонов, мяса, кофе, шоколада, алкоголя • При кальциевых камнях: ограничение салата, щавеля, шпината, картофеля, кофе, шоколада.

Лекарственная терапия • При гиперкальциурии •• Целлюлозы фосфат 10–15 г/сут (2,5–5 г с каждым приёмом пищи) •• К-цитрат 15–20 мЭкв (7,5–10 ммоль) 2 р/сут • При уратных камнях •• Аллопуринол 300 мг/сут. Противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек, беременности, лактации. Несовместим с препаратами железа •• Блемарен. Противопоказан при сердечной или почечной недостаточности, инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей • При цистиновых камнях •• К-цитрат 30 мЭкв (15 ммоль) 2 р/сут •• Пеницилламин 1–4 г/сут • Антибактериальная терапия — пипемидовая кислота по 400 мг 2 р/сут в течение 10 дней. Противопоказана при беременности, следует назначать осторожно при почечной недостаточности.

Хирургическое лечение • Показания •• Экстренные ••• Анурия при двустороннем нефролитиазе или камне единственной почки ••• Острый гнойный пиелонефрит ••• Угрожающая жизни гематурия •• Плановые ••• Нарушение уродинамики ••• Частые обострения пиелонефрита ••• Прогрессирующая ХПН • Виды оперативных вмешательств •• Трансуретральная эндоскопическая литотрипсия •• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия •• Пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия.

Осложнения • Гидронефроз • Пионефроз • Пиелонефрит • Уросепсис

Синонимы • Уролитиаз • Нефролитиаз • Болезнь почечнокаменная

МКБ-10 • N20 Камни почки и мочеточника • N21 Камни нижних отделов мочевых путей • N22* Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках