«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Болезнь легионеров

Болезнь легионеров — сапронозная бактериальная инфекция, протекающая в виде тяжёлой пневмонии с выраженной интоксикацией, а также с поражениями ЦНС и почек. Частота (данные по США). Болезнь легионеров составляет 1–4% всех пневмоний и 20% госпитальных пневмоний.

Этиология. Основной возбудитель — Legionella pneumophila — патогенная грамотрицательная бактерия, широко распространённая в окружающей среде (особенно в воде и влажной почве). Для человека также патогенны L. micdadei (возбудитель лихорадки Форта Брэгг, питтсбургской пневмонии и внутрибольничной болезни легионеров), L. bozemanii (возбудитель пневмоний и внутрибольничной болезни легионеров) и L. dumoffii (возбудитель болезни легионеров). Путь заражения — ингаляция в составе воздушно-капельного аэрозоля или частиц заражённой пыли или почвы; наибольшую опасность представляют устройства централизованного водяного кондиционирования воздуха, быстро обживаемые легионеллами.

Факторы риска тяжёлых форм заболевания • Курение • Алкоголь • Иммунодепрессия/ВИЧ-инфекция • Хронические заболевания сердца и лёгких • Оперативные вмешательства • Пожилой возраст • Почечная недостаточность.

Патоморфология. Многоочаговая пневмония с признаками альвеолита, бронхита, фибринозного плеврита. Возможен серозный или серозно-кровянистый выпот в плевральной полости. В 20% случаев наблюдают абсцедирование. Основные поражения локализованы в альвеолярных пространствах и плевре; бронхиальное дерево обычно не вовлечено. В паренхиме формируются многочисленные абсцессы, некоторые из которых вскрываются, образуя каверны. В последующем возможно гематогенное диссеминирование возбудителя в различные органы и ткани.

Клиническая картина

• Болезнь легионеров. Тяжёлая форма пневмонии; инкубационный период составляет 2–10 сут; смертность — 15%, во время вспышек может достигать 60%. Обычно наблюдают формирование одно- и двусторонних очаговых или долевых пневмоний с преимущественным поражением нижних (особенно правой) долей; реже выявляют интерстициальную пневмонию или острый альвеолит. Первичные симптомы заболевания — сухой кашель (у части пациентов может переходить в продуктивный), мышечная слабость и головная боль; обычна лихорадка. Характерными признаками развития заболевания бывают резкий подъём температуры на 3–4-е сутки, одышка, озноб и проявления плеврита (у 33% больных). Прожилки крови в мокроте, кровохарканье встречаются редко. Несколько позже можно наблюдать нарушения координации, атаксию, неврологические симптомы и психические отклонения (у 25% больных): спутанность сознания, дезориентация, снижение чувствительности, депрессия, галлюцинации, бессонница, бред и др. Практически у половины больных отмечают рвоту, диарею и абдоминальные боли; обычно указанные проявления развиваются на 4–5-е сутки заболевания; у трети больных возможны транзиторные поражения печени. Сопутствующую брадикардию отмечают у 67% больных. Также возможны гипонатриемия, повышение содержания аминотрансфераз, артериальная гипотензия (в 17% случаев) и ОПН. В тяжёлых случаях прогрессируют дыхательная недостаточность и явления шока с развитием остановки сердца.

• Внутрибольничная болезнь легионеров. Характерны непрерывные внутрибольничные вспышки с общим источником заражения; заболеваемость обычно низкая, но летальность высокая; более частым возбудителем бывает L. micdadei. Типичны одно- и двусторонние пневмонии с плевральным выпотом, сердечная и почечная недостаточность; заболевание более тяжело протекает у пациентов с тяжёлой патологией и получающих цитостатики.

• Прочие легионеллёзы •• Понтиакская лихорадка. Типичен гриппоподобный синдром (озноб, подъём температуры, разбитость, миалгии и головная боль); у части больных наблюдают респираторные симптомы и сухой кашель. Часто отмечают присоединение неврологической симптоматики — головокружение, светобоязнь, нарушения координации и бессонницу •• Лихорадка Форта Брэгг. Характерны кожные пятнисто-папулёзные высыпания. Прогноз заболеваний благоприятный; заканчиваются в течение 2–7 сут без специального лечения.

Лабораторные исследовани

• Мокрота •• Микроскопия: в мазке, окрашенном по Граму, содержится много нейтрофилов; бактерии присутствуют в незначительных количествах •• Прямая реакция иммунофлюоресценции (РИФ): определяют Аг легионелл в мазках; используют АТ, меченые флюорохромом (чувствительность — 25–80%) •• Определение бактериальной ДНК (чувствительность — 70%).

• Моча: выявление растворимых Аг легионелл в моче радиоиммунным методом (чувствительность и специфичность более 90%); используют для выявления L. pneumophila 1-й серогруппы (70–80% изолятов).

• Кровь: непрямая РИФ — определяют Аг легионелл в мазках; используют коммерческие АТ. В течение первых 3 нед чувствительность 56%, а после 6 нед — 90% (титры острого периода и реконвалесценции/сероконверсии).

• Выделение возбудителя на твёрдых питательных средах (чувствительность 20%). Используют среды, содержащие буфер, древесный уголь и дрожжевой экстракт.

• При проведении реакции непрямой иммунофлюоресценции могут быть ложноположительные результаты за счёт перекрёстной реакции с Pseudomonas, Bacteroides, E. coli, Haemophilus.

Специальные методы исследования • Рентгенография органов грудной клетки: изменения неспецифичны. Часто в нижней доле выявляют альвеолярные инфильтраты и затемнения. При нарушениях иммунного статуса нередко наблюдают образование полостей или абсцессов. В 50% отмечают плевральный выпот. Рентгенографические изменения исчезают в течение 1–4 мес. Инфильтрат может распространяться, несмотря на проводимую антибиотикотерапию • Трансбронхиальная аспирация или бронхоскопия для получения образцов мокроты и ткани лёгкого.

Дифференциальная диагностика. Поражение следует дифференцировать от прочих пневмоний (бактериальных, микоплазменных, хламидийных, вирусных).

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты выбора • При лёгком течении — эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 10–21 сут • При тяжёлом течении — эритромицин по 1 г в/в каждые 6 ч или сочетание эритромицина и рифампицина по 300–600 мг каждые 12 ч внутрь или в/в в течение 3 нед. После снижения температуры тела и устранения острых симптомов препараты можно применять перорально.

Альтернативные препараты • Сочетание антибиотика из группы тетрациклинов, например доксициклина и рифампицина. Доксициклин — в/в в первый день 2 инъекции по 200 мг через 12 ч, на следующий день — по 100 мг 2 р/сут или внутрь 200 мг однократно, в последующие дни по 100 мг 2 р/сут. При нарушении функций почек и печени препарат применяют под контролем функционального состояния печени и почек. Возможно развитие фотосенсибилизирующего действия • Ко-тримоксазол, имипенем+циластатин и производные хинолона •• Ко-тримоксазол по 2–3 таблетки 2–3 р/сут. При лечении необходим периодический ОАК •• Имипенем+циластатин по 2 г/сут в/в •• Офлоксацин по 400 мг каждые 12 ч в/в или внутрь •• Ципрофлоксацин по 400 мг в/в каждые 8 ч или по 750 мг внутрь каждые 12 ч • Другие макролиды (кларитромицин) или азалиды (азитромицин) •• Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут внутрь •• Азитромицин по 500 мг 1 р/сут внутрь.

Осложнения • Дегидратация • Гипонатриемия • Дыхательная недостаточность, требующая применения ИВЛ • Эндокардит • ДВС • Почечная недостаточность • Кома • Бактериемия или формирование абсцессов у лиц с нарушениями иммунного статуса.

Течение и прогноз. Сроки выздоровления варьируют. У некоторых больных улучшение наступает быстро: на 3–5 сут температура снижается, полное выздоровление наступает через 6–10 сут. В других случаях заболевание может протекать длительно, несмотря на проводимое лечение. При лечении летальный исход отмечают у 10% больных с нормальной функцией иммунной системы, до 80% — при иммунодефицитах. Частота летальных исходов при госпитальной инфекции — 50%.

Профилактика. Нагревание воды до 60–70 °С, УФО либо ионизация Cu2+ или Ag2+ убивают легионеллы. Контроль за работой системы кондиционирования, качеством воды, используемой для лечебных и гигиенических процедур и вентиляционной системой (тел.: 085–1902581, 1933001, Институт эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи).

Синонимы • Понтиакская лихорадка • Лихорадка Форта Брэгг (не следует путать с лептоспирозной лихорадкой Форта Брэгг) • Легионеллёз

МКБ-10 • A48.1 Болезнь легионеров • A48.2 Болезнь легионеров без пневмонии [лихорадка Понтиак]

Примечания • Эпидемическая вспышка отмечена в 1976 г. в Филадельфии на съезде ветеранской организации «Американский легион». Ретроспективный анализ сывороток крови в Центре контроля за инфекционными заболеваниями выявил роль легионелл в развитии многочисленных предшествующих эпидемических вспышек, в т.ч. и гриппоподобных поражений в городе Понтиак (США) • Внелёгочные формы: энцефалит, целлюлит, синусит, панкреатит, пиелонефрит, эндокардит, перикардит, парапроктит.