«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Болезнь алкогольная печени

Алкогольная болезнь печени — патологические изменения в печени, вызванные приёмом алкоголя; характерны строгая закономерность, градация патологических изменений в зависимости от дозы и продолжительности употребления алкоголя, обратимость на начальных стадиях и неэффективность терапии на фоне приёма алкоголя. Частота • Распространённость зависит от традиций, социального уровня, стоимости алкоголя в стране.

Факторы риска • Ежедневное употребление более 40 мл абсолютного этанола • Многолетнее употребление алкоголя • Женский пол • Генетическая предрасположенность • Недоедание (особенно дефицит белка в пище).

Патогенез • Метаболизм этанола — см. Алкоголизм • Алкоголь обладает прямым гепатотоксическим действием • Метаболиты алкоголя (ацетальдегид) вызывают усиление перекисного окисления липидов, изменяют течение внутриклеточных окислительно-восстановительные процессов, нарушают функции митохондрий, что приводит к некрозу гепатоцитов вокруг центральной вены • Алкоголь подавляет секрецию белка гепатоцитами, что приводит к их набуханию и увеличению печени • Механизмы развития фиброза и цирроза не установлены •• Обсуждают роль клеток Ито, миофибробластов, портальных фибробластов, различных цитокинов (фактор некроза опухолей, ИЛ-1, -2, -6, -8 и др.), продуктов метаболизма этанола •• Цирроз может развиться без предшествующего воспаления (гепатита).

Патоморфология • Стеатоз (жировая печень) •• Крупно- или мелкокапельная (реже) жировая дистрофия гепатоцитов вокруг центральной вены или во всей печёночной дольке • Алкогольный гепатит •• Развивается относительно редко •• Может протекать изолированно или на фоне цирроза •• Баллонная дистрофия гепатоцитов, ацидофильные тельца, тельца Мэллори (крупные, с трудом выявляемые скопления эозинофильного материала в цитоплазме гепатоцитов при некоторых формах цирроза; при жировом перерождении печени, особенно при алкоголизме; ацидофильные глыбки могут выявляться также при белковой дистрофии), гигантские митохондрии •• Инфильтрация нейтрофилами •• Отложения коллагена вокруг центральной вены (перивенулярный фиброз) и в околоцентральной зоне перисинусоидально •• Канальцевый холестаз • Цирроз мелкоузловой •• Может прогрессировать до крупноузлового цирроза, что обычно сопровождается уменьшением выраженности стеатоза.

Клиническая картина • Алкогольный анамнез • Длительное бессимптомное течение • Анорексия, тошнота, рвота, отрыжка воздухом • Боли в верхнем правом квадранте живота • Лихорадка у 25% пациентов • Признаки алкоголизма — см. Алкоголизм • Увеличение, болезненность печени • Признаки, характерные для хронического гепатита и цирроза печени • Кровотечение возможны не только из варикозно-расширенных вен пищевода, но и из повреждённых участков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки или разрывов нижней части пищевода после повторной рвоты (синдром Мэллори–Вейсса) • Острый алкогольный гепатит (лихорадка, резкая слабость, рвота, понос, длительный болевой синдром, желтуха смешанного [гепатоцеллюлярного и холестатического] типа, сосудистые звёздочки, признаки печёночной недостаточности) возникает после тяжёлого запоя.

Лабораторные исследования • Анализ крови •• Нейтрофильный лейкоцитоз •• Анемия и тромбоцитопения • Функциональные пробы печени •• Отношение аспартат аминотрансфераза/аланин аминотрансфераза (АСТ/АЛТ) — 2:1 •• Повышение активности g-глутамил транспептидазы •• Повышение активности ЩФ, особенно у больных с холестазом и алкогольным гепатитом •• При тяжёлом течении — увеличение протромбинового времени (ПВ; >7–10 с — прогностически неблагоприятный признак), билирубина, снижение концентрации альбумина • Диспропорциональное относительно других иммуноглобулинов увеличение содержания IgA.

Инструментальные исследования • УЗИ, КТ • Биопсия печени позволяет установить стадию фиброза и прогнозировать течение болезни, а также дифференцировать алкогольную болезнь печени от неалкогольного стеатогепатита (изменения локализованы преимущественно в перипортальной зоне) • Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят при выраженном холестатическом синдроме.

Осложнения • Печёночная энцефалопатия • Портальная гипертензия, асцит • Гепаторенальный синдром.

Лечение • Абсолютное и немедленное исключение употребления алкоголя • Диета с повышенным содержанием белка (0,5–1 г/кг), калия и микроэлементов (Mg, Zn), витаминов (тиамин, пиридоксин, никотиновая кислота, кобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А и К) • Применение препаратов урсодезоксихолиевой кислоты приводит к улучшению функциональных проб печени • ГК назначают при тяжёлых формах алкогольного гепатита с развитием энцефалопатии без признаков желудочно-кишечного кровотечения, системных инфекций, почечной недостаточности по 30 мг/сут в течение 30 дней с последующей отменой в течение 2 нед • Лечение при циррозе печени направлено на коррекцию осложнений • Трансплантация печени возможна при условии воздержания от приёма алкоголя в течение 6 мес, стадии цирроза группы С по Чайлду, отсутствии алкогольного поражения других органов, стабильного социально-экономического положения.

Течение и прогноз в значительной степени зависят от возможности полного отказа от приёма алкоголя • Неблагоприятные прогностические признаки •• Женский пол •• Перивенулярный фиброз, гистологические признаки холестаза •• Энцефалопатия, желтуха, асцит •• Низкая концентрация альбуминов в сыворотки крови, повышение ПВ и концентрации билирубина • При исключении алкоголя прогноз значительно лучше, чем при циррозах другой этиологии • Отказ от приёма алкоголя на поздней стадии болезни не влияет на прогноз • Вирусы гепатитов В, С и D утяжеляют течение и прогноз заболевания.

МКБ-10 • K70 Алкогольная болезнь печени

Примечание. В соответствии с рекомендациями, разработанными в Лос-Анджелесе в 1994 г. Международной рабочей группой при Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов, термин «алкогольный гепатит» не приемлем для классификаций и употребления клиницистами. Однако существуют морфологические критерии алкогольного гепатита, поэтому для удобства в статье оставлен устаревший термин.