«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников) — хроническая недостаточность коры надпочечников, возникающая при их двустороннем поражении, приводящем к уменьшению (или полному прекращению) секреции ГК и минералокортикоидов. Болезнь Аддисона возникает при поражении более 90% ткани надпочечников. В 80% случаев причина заболевания — аутоиммунный процесс, за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний. Статистические данные. В США составляет приблизительно 4–6:100 000. При идиопатической аутоиммунной болезни Аддисона женщины страдают чаще мужчин.

Этиология и патогенез. 80% случаев — аутоиммунное поражение коры надпочечников, 10% — туберкулёз надпочечников. Другие, более редкие причины: • Ятрогенные причины (двусторонняя адреналэктомия, последствия длительной терапии ГК) • Грибковые заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз) • Саркоидоз • Кровоизлияния в надпочечники • Опухоли • Амилоидоз • Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — за счёт ЦМВ и других инфекционных поражений надпочечников • Сифилис • Адренолейкодистрофия. Сопровождается повышением уровня АКТГ, вместе с a-меланоцитостимулирующим гормоном обусловливающим гиперпигментацию кожных покровов и слизистых оболочек — отличительный признак болезни Аддисона, в связи с чем её также называют бронзовой.

Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена недостаточностью гипофиза (дефицит АКТГ); в отличие от первичной, никогда не сопровождается гиперпигментацией.

Генетические аспекты. Проявления болезни Аддисона наблюдают при ряде наследуемых состояний • Адренолейкодистрофия • Врождённая болезнь Аддисона (103230, Â): гиперпигментация кожи, гипернатриурия, гипокалиурия • Гипоадренокортицизм семейный (*240200, r): рвота, пигментация кожи, судорожные припадки, сосудистый коллапс, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия • Гипоплазия коры надпочечников семейная (*300200, Xp21.3–p21.2, дефекты гена DAX1, r) • Дефекты ГК-рецепторов (*138040, 5q31, ген GRL, Â; также *202200 [дефект гена MC2R, 18p11.2, r]): нет ответа на АКТГ, артериальная гипертензия; тяжёлая артериальная гипертензия и гипокалиемический алкалоз у гомозигот • Недостаточность глицерол киназы (307030) • Синдром Оллгрова (синдром 3А [от: Adrenal insufficiency, Achalasia, Alacrimia], *231550, r): болезнь Аддисона, ахалазия, алакримия; в надпочечниках отсутствует сетчатая зона • Аутоиммунный полигландулярный синдром.

Факторы риска • Недостаточность надпочечников аутоиммунной природы у родственников (первой или второй степени родства) • Лечение ГК в течение длительного времени, а также тяжёлые инфекции, травмы или хирургические вмешательства.

Клинические проявления. Клиническая картина складывается из признаков недостаточности ГК и минералокортикоидов. Преобладание тех или иных проявлений определяется длительностью заболевания.

• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (при первичной недостаточности) часто на месяцы или годы опережает остальные клинические проявления. Возможно одновременное наличие витилиго вследствие аутоиммунной деструкции меланоцитов.

• Общие симптомы: выраженная слабость (в первую очередь мышечная), утомляемость, снижение массы тела, плохой аппетит.

• Артериальная гипотензия, особенно ортостатическая, сопровождается головокружением и иногда синкопальными эпизодами. Также в связи с гипотензией пациенты отмечают плохую переносимость холода.

• Признаки поражения ЖКТ: тошнота, рвота, эпизодическая диарея.

• Возможны психические расстройства (депрессия, психоз).

• Усиление вкусовой, обонятельной, слуховой чувствительности; возможно появление непреодолимого желания солёной пищи.

Адреналовые (надпочечниковые) кризы. В их основе лежит внезапный дефицит ГК и минералокортикоидов вследствие повышения потребности в них или внезапного снижения их выработки на фоне уже существующей хронической надпочечниковой недостаточности.
Причины • Стресс (25% случаев): острое инфекционное заболевание, травмы, оперативное вмешательство, эмоциональное перенапряжение и другие стрессовые воздействия; адреналовые кризы в этих ситуациях провоцирует отсутствие адекватного повышения доз гормональной заместительной терапии. Кроме того, следует иметь ввиду, что при назначении индукторов микросомальных ферментов печени (например, рифампицина) дозу гормонов необходимо корригировать • Двустороннее кровоизлияние в надпочечники — см. Синдром Уотерхауса–Фридерихсена • Двусторонняя эмболия надпочечниковых артерий или тромбоз надпочечниковых вен (например, при проведении рентгеноконтрастных исследований) • Двусторонняя адреналэктомия без адекватной заместительной терапии.

Проявления: артериальная гипотензия, боли в животе, рвота и нарушения сознания. Лабораторные изменения — гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

Сопутствующая патология • СД • Тиреотоксикоз • Тиреоидит • Гипопаратиреоз • B12-дефицитная анемия • Нарушение функции яичников • Гиперкальциемия • Хронический кандидоз.

Лабораторные данные. Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности сводится к выявлению недостаточных функциональных возможностей коры надпочечников (увеличивать синтез кортизола в ответ на стимулирующие влияния).

• Короткая проба с АКТГ. Определяют содержание кортизола в сыворотке крови до и через 30 мин после в/в введения кортикотропина (0,25 мг). Если пациент не страдает болезнью Аддисона, концентрация кортизола в сыворотке крови увеличивается по меньшей мере на 7 мкг% (достигает 18 мкг% или более), а через 30–60 мин достигает 20 мкг% и более. При болезни Аддисона концентрация повышается незначительно или не изменяется.

• Стандартная проба с АКТГ (более точная). АКТГ (25–40 ЕД) вводят в/в в течение 8 ч. За день до исследования и в день исследования проводят определение содержания свободного кортизола (или 17-гидроксикортикостероидов) в суточной моче. Также определяют концентрацию кортизола в сыворотке крови непосредственно перед введением АКТГ и через 6–8 ч. Для предупреждения развития у больного надпочечниковой недостаточности во время проведения пробы вводят дексаметазон (0,5 мг каждые 6 ч). В норме экскреция кортикостероидов с мочой увеличивается в 3–5 раз, а концентрация кортизола в сыворотке крови — до 15–40 мкг%. При болезни Аддисона увеличение незначительно (или его нет)

Дополнительно: • Гипонатриемия (менее 130 ммоль/л) • Гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) • Увеличение содержания азота мочевины крови • Гипогликемия • Уменьшение содержания кортизола, повышение уровня ренина (радиоиммунологическое исследование) • Увеличение содержания АКТГ (при вторичной недостаточности — снижение) • Уменьшение концентрации 17-гидроксикортикостероидов в моче • Умеренные нейтропения и эозинофилия.

Инструментальные данные • КТ органов брюшной полости •• Небольшой размер надпочечников (атрофия или следствие длительно протекающего туберкулёза) •• Увеличение надпочечников (ранняя стадия туберкулёза или другие потенциально излечимые заболевания) • Рентгенография органов брюшной полости: возможно выявление кальцификации надпочечников • Рентгенография органов грудной клетки: выявление возможной кальцификации надпочечников и уменьшения размеров сердца • ЭКГ: низковольтажный комплекс QRS с неспецифическими изменениями зубца T и сегмента ST; иногда изменения, характерные для гиперкалиемии.

Диагностическая тактика. Характерные клинические проявления (гиперпигментация в сочетании с артериальной гипотензией и другими признаками) позволяют предположить диагноз. Для его подтверждения необходимо последовательно проведение лабораторного и инструментального обследования.

Дифференциальная диагностика • Миопатии • Гипогликемия, обусловленная другими причинами • Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) • Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома • Отравление тяжёлыми металлами • Гемохроматоз • Нейрогенная анорексия • Спру • Гиперпаратиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. Лечение недостаточности коры надпочечников с помощью заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. Соответствующее лечение основного заболевания (например, туберкулёза). Неотложная терапия адреналового криза.

Режим амбулаторный, при адреналовом кризе — экстренная госпитализация.

Диета. Достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и В1 (рекомендуют отвар шиповника, чёрную смородину, дрожжи). Поваренную соль потребляют в повышенном количестве (20 г/сут). Содержание солей калия уменьшают до 1,5–2 г/сут. В рационе снижают содержание картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, кофе, какао, шоколада, орехов, грибов. Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в варёном виде. Режим питания дробный, перед сном рекомендуют лёгкий ужин (стакан молока) для предотвращения гипогликемического состояния утром.

Лекарственная терапия. Цель фармакотерапии — снижение частоты осложнений и уменьшение смертности.

• Лечение хронической недостаточности коры надпочечников — заместительная терапия ГК и минералокортикоидами. Применяют гидрокортизон и флудрокортизон •• Гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20–30 мг/сут) •• Флудрокортизон по 0,1–0,2 мг внутрь 1 р/сут. При развитии артериальной гипертензии его дозу следует снизить. При остром заболевании или после незначительной травмы дозу стероидных гормонов удваивают вплоть до улучшения самочувствия. При оперативном лечении перед и (при необходимости) после операции дозу стероидных гормонов корригируют. При заболеваниях печени, а также больным пожилого возраста дозы препаратов следует снизить.

• Лечение адреналового криза 1) Экстренное обеспечение венозного доступа с в/в инфузией 0,9% р-ра натрия хлорида до устранения дегидратации и гипонатриемии. 2) Гидрокортизон — 100 мг немедленно в/в в течение 5 мин, затем инфузия 300 мг в течение 24 ч (100 мг в первые 2 ч); на вторые сутки обычно вводят 150 мг, на третьи — 75 мг. Клиническое улучшение (оцениваемое в первую очередь по восстановлению АД) обычно наступает через 4–6 ч инфузии. При отсутствии улучшения следует пересмотреть диагноз. 3) Выявление и устранение провоцирующего фактора. 4) При регидратации часто развиваются гипертермия и психотические реакции • При гипертермии (на фоне нормального АД) назначают жаропонижающие средства, например ацетилсалициловую кислоту по 500 мг каждые 30 мин до снижения температуры тела • При развитии психотических реакций после первых 12 ч лечения следует снизить дозу гидрокортизона до минимальной эффективной.

Длительное наблюдение. Показано пожизненное врачебное наблюдение для постоянного контроля адекватности проводимой терапии и исключения передозировки принимаемых гормонов. Оценку адекватности терапии проводят по следующим параметрам: АД, ЧСС, концентрация электролитов в плазме крови, содержание ренина плазмы, аппетит, физическая активность, концентрация глюкозы крови натощак.

Пациенту необходимо предоставить полную информацию о клинических проявлениях адреналового криза, в т.ч. и ранних, для того, чтобы суметь вовремя увеличить дозу принимаемых гормонов и предотвратить развитие серьёзной симптоматики • Если тошнота и рвота препятствуют приёму препаратов внутрь, больной должен обратиться за медицинской помощью для проведения парентеральной терапии • При хирургических вмешательствах необходимо корригировать дозу стероидных гормонов • Следует избегать инфекционных заболеваний.

Осложнения • Адреналовый (надпочечниковый) криз • Гиперкалиемический периодический паралич (редко) • Реактивные психозы.

Прогноз. При адекватной терапии благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни близка к обычной.

Возрастные особенности • Дети: •• Диагностика сложнее •• Развивается у сибсов (родных братьев и сестёр) •• Дозы гидрокортизона и флудрокортизона должны быть ниже, чем у взрослых • Пожилые. Чаще возникает надпочечниковый криз.

МКБ-10 • E27.2 Аддисонов криз • E27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников • A18.7+ Туберкулез надпочечников (E35.1*)

Примечание. Аддисонизм — симптомы аддисоновой болезни без поражения коры надпочечников.

Приложение. Алакримия — отсутствие слёзоотделения, неприятные ощущения в области глаз; приводит к развитию ксерофтальмии, помутнению роговицы. Известна врождённая форма (*103420), результат гипоплазии слёзной железы. Алакримия сопровождает также синдром Леша–Найена и эктодермальную ангидротическую дисплазию. МКБ-10. H04.1 Другие болезни слезной железы.