«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Бластомикоз

Бластомикоз (болезнь Джилкрайста) — системный (глубокий) микоз, характеризующийся полисистемностью поражения и развитием хронических гнойных гранулём.

Этиология и патогенез • Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis; заражение человека происходит при вдыхании спор. Основные пути распространения в организме — гемато- и лимфогенный • Возможно первичное поражение кожи (гематогенное распространение из лёгких без выраженной симптоматики поражения дыхательной системы) • Может передаваться половым путём (бластомикоз органов мочеполовой системы у женщин) • Возникновение бластомикоза возможно при активации латентной инфекции на фоне иммунодефицитных состояний (например, у больных СПИДом).

Факторы риска • Работа с почвой (лица определённых профессий или любители-садоводы), содержащей споры B. dermatitidis • Проживание в местности, эндемичной по бластомикозу.

Клиническая картина

• Острый бластомикоз •• Продолжительность инкубационного периода — 30–45 дней •• Острое или подострое начало •• Возможно бессимптомное течение •• Симптомы интоксикации — повышение температуры тела (чаще субфебрильные значения, хотя возможен и фебрилитет), озноб, миалгии, артралгии •• Кашель (сначала непродуктивный, затем с мокротой), кровохарканье (30%).

• Лёгочный бластомикоз (60–90% всех случаев бластомикоза) •• Симптомы интоксикации •• Кашель (сначала непродуктивный, затем с мокротой), кровохарканье •• Потеря массы тела (в случае хронического течения) •• Плевритические боли (усиливаются на высоте вдоха, при изменении положения тела), одышка •• Сухие и влажные хрипы, шум трения плевры •• В 50% случаев выявляют верхнедолевые очаговые инфильтраты, иногда образуются каверны •• Дыхательная недостаточность развивается редко.

• Кожный бластомикоз (40–80% всех случаев внелёгочных поражений) •• Везикуло-папулёзные высыпания, трансформирующиеся в пустулы и язвы. Выделяют 2 типа кожных высыпаний: ••• Веррукозные — папулёзно-пустулёзные, сливающиеся и покрывающиеся корками; после отторжения последних образуются язвы с обильными бородавчатыми грануляциями, рубцующимся депигментированным центром и микроабсцессами по краям ••• Язвенные — изъязвляющиеся первичные пустулёзные высыпания с образованием мелких язв с приподнятыми краями и гранулирующим дном •• Возможно поражение слизистых оболочек •• Вовлечение регионарных лимфатических узлов (редко) •• Возможно образование подкожных абсцессов.

• Костный бластомикоз (25–50% случаев внелёгочного бластомикоза) — наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, позвонки, рёбра •• Чётко отграниченные очаги остеолиза •• Возможно формирование абсцессов окружающих мягких тканей и/или свищевых ходов. При поражении позвоночника возможны околопозвоночные абсцессы •• Осложнением остеомиелита может стать развитие острого или хронического артрита прилегающих суставов.

• Бластомикоз мочеполовой системы (10–30% случаев внелёгочного бластомикоза) — вовлекаются предстательная железа, а также яички и их придатки •• Возможна обструкция мочевыводящих путей •• Предстательная железа увеличена, болезненна при пальпации •• У женщин заболевание возникает редко (передаётся половым путём).

• Прочие формы бластомикоза •• Поражения ЦНС: острые и хронические менингиты, эпидуральные абсцессы или абсцессы головного мозга •• Возможно поражение печени, селезёнки, перикарда, щитовидной железы, ЖКТ, надпочечников.

Лабораторные исследования требуют привлечения квалифицированного специалиста, т.к. наиболее простой и доступный способ — выявление возбудителя микроскопией лабораторного материала; выделение культуры подтверждает предварительный диагноз. Отбор образцов производят в зависимости от типа и локализации поражений (при любой форме желательно провести биопсию) • Микроскопия: дрожжевые клетки диаметром 5–15 мкм с отпочковывающимися дочерними клетками, лишённые капсулы • Посев материала (биоптаты поражённых мягких тканей, гноя, мочи и т.д.) производят на агар Сабуро и другие обогащённые среды. Через 4 и более недель при 21 °С образуются белые плесневые макроколонии. При 37 °С в течение 7–10 сут образуются кремовато-жёлтые (цвета сливочного масла) колонии • Эффективна реакция радиальной иммунодиффузии; результаты бывают положительными у 80% пациентов уже через 2–3 нед после начала заболевания; реакция имеет специфичность 100% • Кожные аллергические пробы с бластомицином (реакция гиперчувствительности замедленного типа [ГЗТ]) имеют низкие чувствительность и специфичность.

Специальные исследования • Для выявления бластомикоза ЦНС и поражений позвоночника — КТ • Костный бластомикоз диагностируют с помощью остеосцинтиграфии • Рентгенография органов грудной клетки: очаговые инфильтраты в верхних долях лёгких, диффузная альвеолярная инфильтрация, массивные поражения, утолщение плевры • Для диагностики с помощью микроскопии мазков и посева на искусственные питательные среды проводят аспирацию содержимого абсцессов и пункционную или эксцизионную биопсию поражённых тканей.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Во всех случаях внелёгочного бластомикоза показана терапия противогрибковыми препаратами • Терапия противогрибковыми препаратами показана также больным лёгочным бластомикозом лёгкой степени и пациентам с невыраженной симптоматикой.

Режим • При остром лёгочном бластомикозе возможно амбулаторное лечение итраконазолом • Лечение больных хроническим бластомикозом, тяжёлой пневмонией, внелёгочными формами бластомикоза осуществляют в стационарных условиях и начинают с в/в введения амфотерицина В.

Оперативное лечение • Иссечение омертвевших участков кости • Дренирование больших кожных абсцессов и плевральной полости в случае эмпиемы плевры.

Лекарственная терапия • При лёгких формах заболевания — итраконазол по 200 мг внутрь 2 р/сут не менее 6 мес или кетоконазол по 400–800 мг внутрь 1 р/сут в течение 6 мес • При тяжёлых формах заболевания — амфотерицин В по 0,5–0,8 мг/кг (не более 50 мг) в 5% р-ре глюкозы в/в капельно в течение 4–6 ч ежедневно до общей дозы 1,5–2,0 г (в первый раз вводят 1 мг препарата в 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 2–4 ч; в дальнейшем дозу увеличивают ежедневно на 10 мг до 0,5–0,8 мг/кг/сут; в тяжёлых случаях полную дозу назначают в 1 или 2 день).

Наблюдение • Необходимы контроль за уровнем электролитов, креатинина сыворотки крови и ОАК 2 р/нед на протяжении всего курса терапии амфотерицином B • После завершения курса лечения врачебный контроль — каждые 3 мес в течение 2 лет; затем — 2 р/год.

Осложнения. Артриты, остеомиелиты, абсцессы головного мозга, побочные реакции амфотерицина В (нарушение функций почек, электролитный дисбаланс, анемия).

Течение и прогноз • При адекватном лечении выздоровление наступает в 90% случаев • Рецидив заболевания возникает менее чем в 10% случаев • При лечении кетоконазолом рецидивы возникают чаще.

Профилактика. Барьерные методы контрацепции (презервативы) при половых контактах со случайными партнёрами.

МКБ-10 • B40 Бластомикоз.