«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Бешенство

Бешенство — острая зоонозная вирусная инфекция, протекающая с развитием тяжёлого прогрессирующего поражения ЦНС (энцефаломиелит) с летальным исходом. Заболеваемость: 0,01 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология • Возбудитель — нейротропный вирус семейства Rhabdoviridae, рода Lyssavirus, содержит РНК • Варианты вируса: •• Уличный (дикий), циркулирующий в естественных условиях среди животных •• Фиксированный, используемый для получения антирабических вакцин (непатогенный) • Репликация вируса происходит в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, поясничной части спинного мозга; сопровождается образованием специфических эозинофильных включений — телец Бабеша–Негри (фиксированный вирус телец Бабеша–Негри не образует) • Вирус неустойчив во внешней среде, быстро погибает при кипячении и под действием различных дезинфицирующих средств; тем не менее при низких температурах способен сохраняться длительное время.

Эпидемиология. Бешенство — зоонозная инфекция. Основные резервуары вируса и источники инфекции — больные плотоядные дикие и домашние животные: лисицы (наиболее значимый резервуар), волки, енотовидные собаки, шакалы, собаки, кошки. Заражение человека происходит при укусе или попадании слюны бешеного животного на повреждённую кожу. От человека человеку вирус не передаётся. Наиболее опасны укусы области головы, шеи и кистей рук. Восприимчивость к бешенству не всеобщая, и частота развития заболевания определяется зоной укуса бешеным животным: при укусах в лицо бешенство возникает в 90% случаев, при укусах в кисть — 63%, при укусах в проксимальные отделы конечностей — 23%.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека через повреждения кожных покровов, как правило, при укусах больных животных; следует помнить, что нападение больного животного не всегда приводит к развитию бешенства: частота зарегистрированных случаев не превышает 15%, что можно объяснить относительной резистентностью организма человека к вирусу • Репликация вируса осуществляется в мышечной и соединительной тканях, где он персистирует в течение недель или месяцев • Вирус мигрирует по аксонам периферических нервов в базальные ганглии и ЦНС, где размножается в сером веществе и мигрирует обратно по центробежным нейронам в различные ткани (включая слюнные железы) • Патоморфологически вирус вызывает дегенеративные поражения нейронов, в клетках образует эозинофильные тельца включений с неровными краями, преимущественно в клетках аммонова рога гиппокампа, известные как тельца Бабеша–Негри.

Клиническая картина и диагностика

• Анамнез: укус или попадание слюны бешеного животного на повреждённую кожу; сведения о судьбе животного (погибло, находится под ветеринарным наблюдением, скрылось) увеличивают диагностическую значимость.

• Периоды развития заболевания •• Инкубационный период (от 10 дней до 1 года); значительная вариабельность этого периода определяется следующими факторами: локализацией укуса (наиболее короткий — при укусах в голову, кисти рук), возрастом укушенного (у детей период короче, чем у взрослых), размером и глубиной раны •• Начальный (продромальный) период: продолжительность — 1–3 дня •• Период разгара (возбуждения): продолжительность — 2–3 дня •• Паралитический период: продолжительность — 1–3 дня • Общая продолжительность болезни — 4–7 дней, в редких случаях — 2 нед и более.

• Клинические симптомы •• В продромальном периоде болезни первые признаки обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд, боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Отмечают общее недомогание, субфебрильную температуру тела, нарушения сна •• Период разгара болезни ••• Приступы гидрофобии, протекающие с болезненными судорожными сокращениями мышц глотки и гортани, шумным дыханием, иногда остановкой дыхания при попытке пить, а в дальнейшем при виде или звуке льющейся воды, словесном упоминании о ней. Приступы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия) ••• Вид больного во время приступа: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперёд дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой; развивается инспираторная одышка (больной со свистом вдыхает воздух). Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят ••• Приступы психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, кричат и мечутся, ломают мебель, проявляя нечеловеческую силу; возможно развитие слуховых и зрительных галлюцинаций; отмечают повышенное потоотделение, обильную саливацию; больной не может проглотить слюну и постоянно её сплёвывает ••• Вегетативные расстройства: мидриаз, тахикардия, артериальная гипертензия ••• Повышение температуры тела •• Паралитический период ••• Успокоение: исчезают страх, тревожно-тоскливое состояние, приступы гидрофобии, возникает надежда на выздоровление (зловещее успокоение) ••• Параличи конечностей и поражение черепных нервов различной локализации ••• Повышение температуры тела выше 40 °С ••• Вегетативные расстройства: потливость, артериальная гипотензия, брадикардия и т.п.

• Смерть наступает от остановки сердца или паралича дыхательного центра.

Методы исследования. Лабораторное подтверждение диагноза возможно только посмертно на основании следующих методов: • Обнаружение телец Бабеша–Негри в клетках аммонового рога • Обнаружение Аг вируса бешенства в клетках с помощью иммунофлюоресцентного анализа и ИФА • Постановка биологической пробы с заражением новорождённых мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желёз • Принципиально возможно при жизни больного выделение вируса из слюны или спинномозговой жидкости, а также постановка реакции флюоресцирующих АТ на отпечатках с роговицы или биоптатах кожи, однако в клинической практике это трудновыполнимо, и диагноз основывают на клинических проявлениях заболевания.

Дифференциальная диагностика • Столбняк • Отравление атропином • Диссоциативные расстройства • Вирусные энцефалиты.

Лечение. Специфическая терапия отсутствует. Проводят симптоматическое и поддерживающее лечение (снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства, парентеральное питание и др.).

Профилактика • Борьба с источником инфекции (соблюдение правил содержания кошек и собак, предупреждение бродяжничества среди них, профилактическая вакцинация домашних животных против бешенства, контроль за популяцией диких животных) • При укусе подозрительным животным необходимо немедленно оказать помощь пострадавшему. Следует обильно промыть рану и места, омоченные слюной животного, струёй воды с мылом, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку, края раны в течение первых трёх дней не иссекают и не зашивают (за исключением жизненно опасных); необходимо обеспечить проведение иммунизации против бешенства • Для активной иммунопрофилактики применяют сухую инактивированную культуральную антирабическую вакцину РАБИВАК-Внуково-32, сухую инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину и антирабический иммуноглобулин •• Подробные схемы лечебно-профилактической иммунизации для каждой вакцины учитывать тяжесть укуса и характер контакта с животными (ослюнение, осаднение и др.), данные о животном и др. Вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса •• Прививки проводят по безусловным (при укусах явно бешеных животных, при отсутствии сведений об укусившем животном) и условным (при укусе животным без признаков бешенства и при возможности наблюдать за ним в течение 10 дней) показаниям •• При подозрении на короткий инкубационный период (обширные поражения мягких тканей, локализация укуса, близкая к головному мозгу) проводят активно-пассивную защиту пострадавшего: помимо вакцины вводят и антирабический иммуноглобулин. Продолжительность напряжённого поствакцинального иммунитета — 1 год.

МКБ-10 • A82 Бешенство • Z20.3 Контакт с больным или возможность заражения бешенством • Z24.2 Необходимость иммунизации против бешенства