«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Угри обыкновенные

Угри (акне) — полиморфное заболевание волосяных фолликулов и сальных желёз, возникающее в результате гиперпродукции секрета сальных желёз, фолликулярного гиперкератоза, воспаления, дисбаланса липидов, половых стероидных гормонов и генетической предрасположенности. Частота. Почти у всех подростков имеются угри различной степени выраженности. 15% подростков обращаются за медицинской помощью. Чаще страдают мужчины.

Патогенез. В период полового созревания происходит нарушение соотношения между андрогенами и эстрогенами, и уровень андрогенов у больных акне в 2 раза выше, чем у здоровых лиц. Гиперсекреция кожного сала является следствием высокого уровня андрогенов и повышенной чувствительности к ним сальных желёз. Кроме того, у большинства пациентов наблюдается гиперкератинизация эпителия фолликула, что приводит к закупорке фолликулярного протока. Эти процессы создают условия для размножения Propionibacterium acne, которые синтезируют различные хемоаттраканты (притягивают лейкоциты в очаг воспаления), липазы и ряд ферментов, которые приводят к повреждению стенки фолликула. В результате образуются невоспалительные или различные воспалительные акне-элементы. Определённое значение в развитии акне отводится цинку, содержание которого в сыворотке крови больных снижено.

Генетические факторы: вероятность развития акне у подростков при наличии заболевания у родственников составляет 50–60%.

Факторы риска  Применение андрогенных стероидов (например, злоупотребление анаболическими стероидами) и некоторых пероральных контрацептивов  Косметические средства (в т.ч. очищающие кремы, увлажнители и т.п.), приготовленные на основе различных масел  Постоянное трение или раздражение одних и тех же участков кожи (тесно прилегающая одежда и т.п.)  Нарушение полового созревания  Жаркий и влажный климат.

Классификация и клиническая картина  Папулёзные юношеские угри  Пустулёзные юношеские угри  Поверхностные угри: характерны комедоны, открытые (чёрные угри) или закрытые (белые угри), воспалённые папулы, поверхностные кисты и пустулы  Глубокие угри: характерны глубоко расположенные воспалённые узелки и заполненные гноем кисты, абсцессы, часто рубцевание  Кистозные или шаровидные угри характеризуются значительными кистозными поражениями, абсцессами, распространёнными свищами и утолщёнными бугристыми рубцами  Комедоны: папулы, состоящие из ороговевших масс, выходящих из волосяных фолликулов с воспалительными проявлениями  Уплотнённые угри: глубокая инфильтрация подкожной клетчатки, большие папулы и гнойнички, обширные и гипертрофические рубцы.

Методы исследования  Определение содержания тестостерона в редких случаях, когда угри развиваются de novo у взрослого  Обследование на Demodex folliculorum.

Дифференциальная диагностика  Угри профессиональные — следствие постоянного контакта со смолами, маслами, смазочными веществами  Фолликулит  Угри розовые (как правило, нет комедонов)  Угри, возникающие при приёме ГК.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения

 Гигиенические процедуры •• Осторожное очищение кожи с помощью мягкого туалетного мыла 1 или 2 р/день •• Более частое применение мыла (особенно специального) раздражает кожу, усиливает секрецию сальных желёз, затрудняет терапию бензоила пероксидом и препаратами ретиноевой кислоты.

 При неэффективности терапии и цикличности поражений у женщин назначают пероральные контрацептивы с антиандрогенными свойствами (этинилэстрадиол+ципротерон, этинилэстрадиол+диеногест) по обычной схеме на срок не менее 6 мес. Более эффективно их сочетание с местной терапией, например азелаиновой кислотой.

 УФО приводит к некоторому улучшению при нелеченых угрях, но ухудшает эффект ЛС, применяемых для лечения угрей.

 Определение содержания липидов плазмы крови, функциональные пробы печени и тесты на наличие беременности проводят пациенткам, принимающим изотретиноин, до начала лечения и затем ежемесячно в течение всего курса.

 В зависимости от вида угрей •• Поверхностные пустулёзные поражения: солнце или УФО, местно — клиндамицин и препараты ретиноевой кислоты, пероксид бензоила, тетрациклин внутрь •• Глубокие угри. Эффект местного лечения сомнителен. Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, при неэффективности — миноциклин, при беременности — эритромицин) •• Уплотнённые угри. Инъекции суспензии триамцинолона (2,5 мг/мл) •• Изотретиноин внутрь: при неэффективности антибиотикотерапии и глубоких поражениях.

 Полноценная физическая активность, закаливание.

 Препараты, назначаемые местно, могут вызывать покраснение и сухость кожи, а жирные кремы могут усилить кожные проявления.

 Не существует специальной и эффективной терапии обыкновенных угрей, лечение позволяет лишь уменьшить кожные проявления, а результаты лечебных мероприятий появляются не ранее 4 нед от начала лечения.

Лекарственная терапия

 Местное применение препаратов наиболее эффективно при комедонах и незначительном воспалении • Бензоила пероксид следует наносить на вымытую и высушенную кожу перед сном в виде 5% геля в течение 2–3 нед, далее в виде 10% геля до полного исчезновения угрей (приблизительно 8–12 нед). Бензоила пероксид не следует применять при острых воспалительных реакциях на коже; при появлении покраснения и шелушения кожи лечение следует продолжать • Азелаиновая кислота нормализует процессы кератинезации, тормозит развитие P. acne и других микроорганизмов. Крем наносят на очищенную кожу 1–2 р/сут в течение 3-4 мес. Возможно применение при беременности • Третиноин в виде 0,025–0,05% крема, лосьона или геля следует наносить на сухую кожу перед сном (при эффекте раздражения — через день) ••• Гель сильно высушивает кожу, предпочтителен для нанесения на грудь и спину. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости применяют в 0,1% концентрации ••• Препарат сначала часто вызывает усиление кожного процесса, поскольку разрушает прежде сформировавшиеся кератиновые пробки ••• Не наносят на веки, углы рта, носогубные складки ••• Эффект наблюдают не ранее 3–4 нед • Адапален — 0,1% крем (дериват нафталидовой кислоты, четвёртое поколение ретиноидов), обеспечивает более быстрый эффект по сравнению с третиноином, менее выражены побочные эффекты. Не применять при беременности • Эритромицин (аппликации на пустулы) или клиндамицин местно в виде 2% водного р-ра (эффективен при пустулёзных поражениях).

 В более серьёзных случаях •• Тетрациклин 250 мг 4 р/сут в течение 7–10 дней, затем переходят на минимальную эффективную дозу ••• Тетрациклин нельзя назначать при беременности и детям до 8 лет ••• Возможна фотосенсибилизация, поэтому рекомендуют избегать инсоляции ••• Тетрациклин нельзя назначать одновременно с антацидами, молочными продуктами и препаратами железа • Эритромицин 250 мг 4 р/сут в течение 7–10 дней, затем переходят на минимальную эффективную дозу ••• Эритромицин можно назначать при беременности, но предпочтительнее местные средства •• Применение изотретиноина связано с тяжёлыми дозозависимыми побочными эффектами, он может помочь больным с пустулёзными высыпаниями при неэффективности другой терапии. Назначают 0,5–1,0 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 12–16 нед. Повторный курс можно провести через 8 нед ••• Изотретиноин — в связи с тератогенностью — противопоказан при беременности и женщинам детородного возраста, не использующим надёжные способы контрацепции ••• Побочные эффекты: выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, хейлит, нарушения липидного обмена и функции печени.

Хирургическое лечение. Крупные комедоны удаляют экстрактором после рассечения тонкого слоя эпителия, расположенного непосредственно над комедоном. Многие дерматологи эту процедуру не рекомендуют.

Осложнения  Шаровидные угри — крупные сливающиеся воспалительные угри, приводящие к формированию рубцов  Рубцы  Психологические осложнения (тревожно-депрессивные состояния).

Прогноз благоприятный.

Профилактика  Солнцезащитные средства (за исключением приготовленных на основе масел)  Исключение эмоциональных стрессов — нередко угри воспаляются при стрессе.

Синонимы. Угри юношеские, acne vulgaris, угревая сыпь.

МКБ-10  L70.0 Угри обыкновенные

Примечание. Комедон — расширенный мешочек волосяного фолликула, заполненный кератином, чешуйками и кожным салом; первичен при юношеских угрях  закрытый комедон имеет узкое или закупоренное отверстие; может разрываться, вызывая воспалительную реакцию « угри белые « милиум  открытый комедон имеет широкий выход на поверхность кожи, покрытый почерневшей массой кожного детрита « угорь чёрный.