«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Беременность эктопическая

Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации — маточные трубы (98%), реже — яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость, шейка матки. Статистические данные. Частота возникновения — 1:200 беременностей. Материнская смертность от внематочной беременности в России в 2001 г. составила 1,83:100 000 беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка.

Этиология • Воспалительные заболевания половых органов • Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах • Околотрубные спайки (после операций на органах малого таза или брюшной полости, после аппендэктомии) • Экстракорпоральное оплодотворение • Опухоли и опухолевидные образования матки и её придатков • Эндометриоз • Половой инфантилизм • Аномалии положения и развития половых органов • Нарушения миграции плодного яйца (migratio ovi externum) • Эндокринные заболевания • ВМС.

Классификация • Трубная беременность •• Ампулярная трубная беременность (43%) •• Интерстициальная (межуточная) трубная беременность (3%) •• Перешеечная трубная беременность (истмический отдел маточной трубы) (54%) • Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичной •• Первичная брюшная беременность (возникает редко) — имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах •• Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов • Шеечная • В рудиментарном роге матки • Яичниковая беременность • Комбинированная.

Клиническая картина разрыва трубы • На фоне задержки менструации внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку • Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания • Снижение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина–Блюмберга положителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости • Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем обычно («плавающая» матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

Клиническая картина трубного аборта • На фоне задержки менструации возникают приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей, кратковременные обморочные состояния • Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки • При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

Лабораторные данные • Проба на определение в сыворотке крови b-субъединицы ХГТ положительна при любой беременности (при эктопической беременности, даже при её прогрессировании, продукция ХГТ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности) •• Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня •• При пороговом уровне 1500–2000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при трансвагинальном УЗИ • ОАК: возможно увеличение числа лейкоцитов до 10–15´109/л.

Инструментальные данные

• УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяют плодное яйцо через 7 нед после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000–6000 мМЕ/мл. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней маточной беременности и существующего жёлтого тела •• Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500–2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременности. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4–6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

• Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком •• Иглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкости •• Нормальное содержимое шприца — 3–5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.

• Лапароскопия даёт возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности.

• Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас–Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение • Сальпингэктомия — наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу после вскрытия брюшной полости можно начать аутореинфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит больных из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности • При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения •• Сальпинготомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпинготомию (вскрытие просвета трубы — «кесарево сечение» маточной трубы); разрез маточной трубы после удаления плодного яйца обычно не ушивают •• Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы. Концы трубы можно перевязать и соединить анастомозом позднее.

Оперативная лапароскопия — новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомию. Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и времени пребывания в стационаре • Термокоагуляция и рассечение — методы, применяемые как для частичной, так и тотальной сальпингэктомии • Продольная сальпинготомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов — электрокаутера высокой мощности, углеродного (СО2) или оптиковолоконного лазера.

Лекарственная терапия • При прогрессирующей внематочной беременности на ранних сроках — метотрексат (основной препарат) • При брюшной беременности (при оставшейся после удаления плода плаценте) — метотрексат (дополнительное лечение) •• Метотрексат — 1 мг/кг в/м через день, чередуя с кальция фолинатом по 0,1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата), или 50 мг/м2 поверхности тела однократно без назначения кальция фолината; при отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз • Противопоказание — псориаз • Альтернативный препарат — дактиномицин.

Ведение больной после операции. С 4–5-го дня послеоперационного периода начинают неспецифическую терапию: общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, физиотерапию. При необходимости проводят антибактериальное лечение. В течение 5–6 мес после операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Затем рекомендовано санаторно-курортное лечение. На время лечения — контрацепция.

Осложнения • Кровотечение и гиповолемический шок • Инфицирование • Бесплодие • Острая постгеморрагическая анемия • ДВС.

Прогноз. У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает эктопическая беременность и у 15–20% возможен спонтанный аборт. Из-за высокого риска повторной эктопической беременности женщина должна знать о необходимости немедленного обращения к врачу при задержке менструации для определения локализации новой беременности.

Синонимы • Беременность внематочная • Беременность несвоеместная.

МКБ-10 • O00 Внематочная [эктопическая] беременность