«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Беременность переношенная

Термин «переношенная беременность» применяют для описания синдрома нарушения созревания плода при беременности, продолжающейся более 42 нед. Роды при перенашивании называют запоздалыми.

Статистические данные. 10% всех беременностей продолжается более 42 нед, из них 14% длятся более 43 нед. Чаще наблюдают у первобеременных, возраст которых больше или меньше среднего детородного возраста, и у женщин, имевших 6 беременностей и более, закончившихся рождением жизнеспособного ребёнка. Перинатальная смертность при переношенной беременности выше, чем при доношенной.

Этиология • Нарушение в конце беременности гормонального баланса: повышение концентраций прогестерона и ХГТ, снижение содержания эстрогенов • Повышенное содержание токоферола • Нарушение обмена веществ и связанное с ним ожирение • Внутриутробная задержка роста плода • Запоздалое биологическое созревание нервно-мышечного аппарата матки.

Клиническое значение • Синдром нарушения созревания. В норме после 40 нед рост плода замедляется, а в 42 нед практически прекращается. Синдром нарушения созревания наблюдают у 30% переношенных детей и у 3% доношенных: •• слабое развитие подкожной клетчатки •• сухая, морщинистая и потрескавшаяся кожа, при сильном перенашивании — мацерация отдельных участков •• окрашенные меконием кожа, плодные оболочки и пуповина •• длинные ногти •• наличие сыровидной смазки только в области шеи и паховых складок • Вторичное поражение плода в связи с плацентарной недостаточностью, обусловленной старением плаценты (отсюда резкое снижение метаболической и дыхательной функций). Гипоксия плода часто бывает причиной развития различной перинатальной патологии.

Диагностика • Отсутствие родовой деятельности в предполагаемый срок родов • Ухудшение сердечной деятельности плода (приглушение сердечных тонов плода, появление преходящей аритмии) • Уменьшение окружности живота при целом плодном пузыре за счёт всасывания околоплодных вод • Окрашивание околоплодных вод меконием (определяют с помощью амниоскопии или при отхождении вод) — имеют грязно-зелёный цвет, более густую консистенцию (особенно к 44 нед) • Лабораторные методы •• Микроскопическое исследование секрета молочных желёз: жировые тельца преобладают над молозивными •• Цитологическое исследование влагалищных мазков: для переношенной беременности характерен IV тип влагалищных мазков — поверхностные клетки составляют 40–80%, промежуточных клеток мало, ладьевидных клеток нет. Кариопикнотический индекс достигает 40%. Эозинофильный индекс возрастает до 20%.

Оценка антенатального риска для переношенного плода

• Биохимические исследования •• Содержание эстриола в моче беременной ••• Около 90% общего количества предшественников эстриола синтезируется в надпочечниках плода, более 90% суммарного количества эстрогенов в моче у беременной составляет эстриол ••• Экскреция эстриола. Необходима динамическая оценка экскреции эстриола в течение нескольких дней или недель. Обычно уровень ниже 12 мг/сут или резкое его падение (ниже 10-й процентили) — признак неблагополучия плода. Для выявления патологии плода можно ориентироваться также на содержание эстриола в плазме крови беременной. Недостаточное содержание эстриола может приводить к внутриутробной задержке роста плода •• Хорионический соматомаммотропин (СМТ) — белковый гормон, секретируемый плацентой. Содержание СМТ пропорционально массе плода и плаценты. Показано, что содержание СМТ значительно ниже в 75% случаев переношенных беременностей, когда у новорождённого были признаки нарушения созревания. Необходимо проведение серии исследований уровня СМТ (как для эстриола).

• Амниотическая жидкость •• УЗИ используют для определения объёма амниотической жидкости. Плацентарная недостаточность сопровождается маловодием •• Амниоцентез помогает определить степень зрелости плода и уточнить срок беременности. Уровни эстриола и СМТ в амниотической жидкости при переношенной беременности не имеют прогностического значения. Выявление мекония в амниотической жидкости чаще всего свидетельствует о гипоксии плода.

• Сердечная деятельность плода •• Нестрессовый тест — изучение реакции ССС плода в ответ на его движения. В норме при шевелении ЧСС плода увеличивается: за 30 мин отмечают 3 или более движений плода, сопровождающихся ускорением ЧСС по крайней мере на 15 ударов в течение 15 сек (тест положительный). Если в ответ на движения плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80% случаев, тест сомнительный. Отрицательный результат теста (отсутствие изменений ЧСС при шевелениях плода) свидетельствует о гипоксии плода •• Сократительный стрессовый (окситоциновый) тест — изучение реакции ССС плода на сокращения матки при в/в введении окситоцина (0,01 МЕ в 1 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида) — позволяет судить о состоянии фетоплацентарной системы. В норме при скорости введения 1 мл/мин в течение 10 мин возникает не менее 3 сокращений матки, в ответ на каждое сокращение регистрируют кратковременное ускорение или раннее непродолжительное замедление ЧСС (тест положительный). Появление поздних или W-образных замедлений ЧСС, а также потеря вариабельности от удара к удару (тест отрицательный) — признак фетоплацентарной недостаточности.

• Биофизический профиль — комплекс тестов, предназначенных для определения состояния плода в антенатальном периоде. Показатели профиля: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, мышечный тонус плода, движения плода, количество амниотической жидкости.

Ведение родов

• Если диагноз переношенной беременности не вызывает сомнений, необходимо решать вопрос о родоразрешении после определения биологической готовности матки к родам •• Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывая выраженность 4 признаков: консистенция шейки матки, её длина, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0–2 — незрелая шейка, 3–4 — недостаточно зрелая, 5–6 — зрелая) •• Определяют чувствительность матки к окситоцину (окситоциновый тест по Смиту): 0,1 МЕ окситоцина разводят в 10 мл дистиллированной воды и вводят в/в по 0,01 МЕ окситоцина с интервалом 1 мин до первого сокращения матки. Если сокращение наступает на 1–3 мин, к вызыванию родовой деятельности можно приступать в этот же день.

• Методы родовозбуждения. При переношенной беременности показано родоразрешение, если возможно ухудшение состояния плода или срок беременности превышает 42 нед •• Окситоцин или Пг. Эффективность метода зависит от состояния шейки матки. Несглаженная, незрелая шейка матки может не отреагировать на стимуляцию окситоцином из-за отсутствия щелевых контактов между ГМК шейки матки •• Аппликация пропедил-геля в шейку матки для созревания шейки матки через 6–12 ч •• Показания для кесарева сечения ••• Крупный плод ••• Тазовое предлежание у первородящей, если её возраст больше 30 лет ••• Поперечное положение плода ••• Рубец на матке ••• Внутриутробная гипоксия плода ••• Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождение)

Сокращение. СМТ — соматомаммотропин.

МКБ-10 • O48 Переношенная беременность