«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Беременность нормальная

Средняя продолжительность нормальной беременности — 280 дней (40 нед), считая от первого дня последней менструации.

Признаки беременности

• Сомнительные (предположительные) признаки •• Диспептические расстройства чаще появляются с 4–6 нед беременности и обычно заканчиваются в конце I триместра беременности. Тошнота (может сопровождаться рвотой) обычно возникает в утренние часы и продолжается несколько часов •• Эмоциональная лабильность •• Полосы растяжения (стрии).

• Вероятные признаки •• Прекращение менструаций у женщины детородного возраста; задержку по крайней мере на 10 дней можно рассматривать как относительно надёжный признак беременности •• Изменения молочных желёз — нагрубание на ранних сроках; увеличение становится заметным на 2 мес беременности; усиливается пигментация сосков и околососковых кружков •• Увеличение размеров матки, изменение её формы и консистенции •• Пигментация лобных бугров, надбровных дуг, подбородка, скул, срединной линии живота, больших половых губ и внутренней поверхности бёдер •• Расстройства мочеиспускания — учащение мочеиспускания на ранних сроках обусловлено давлением увеличивающейся матки на мочевой пузырь. Позднее матка располагается над входом в малый таз и дизурические явления исчезают, однако расстройства мочеиспускания возобновляются на поздних сроках беременности, когда головка плода опускается, а у первобеременных прижимается к входу в малый таз, оказывая давление на мочевой пузырь •• Утомляемость — один из ранних симптомов беременности, наиболее ярко выраженный до 16–18 нед беременности •• Положительный тест на ХГТ.

• Достоверные признаки •• Определение частей плода при пальпации живота женщины (приёмы Леопольда) •• УЗИ (при трансвагинальном — с 3–4 нед беременности, при трансабдоминальном — с 4–5 нед беременности от момента зачатия) •• Определение движений плода при пальпации •• Регистрация сердечных сокращений плода при помощи аускультации, ЭКГ, фонокардиографии, кардиотахографии, а также УЗИ с 3,5–4 нед беременности (от момента зачатия).

Изменения в организме женщины, обусловленные беременностью

• ССС •• Сердечный выброс увеличивается на 30–50% •• ЧСС увеличивается до 80–90 в минуту •• АД обычно снижается во II триместре по мере усиления маточно-плацентарного кровообращения •• Маточный кровоток увеличивается до 1 л/мин (20% сердечного выброса) •• Появляются функциональные шумы и усиливаются тоны сердца •• По данным рентгенографии и ЭКГ выявляют смещение сердца в горизонтальное положение, поворот его влево и увеличение поперечного диаметра •• Характерны предсердные и желудочковые экстрасистолы.

• Кровь •• Возрастает ОЦК — объём плазмы увеличивается в большей степени (почти на 50%), чем масса эритроцитов (примерно на 25%), поэтому возможно снижение уровня Hb до 120 г/л вследствие гемодилюции •• Умеренный лейкоцитоз до 9–12´109/л, выраженный лейкоцитоз (20´109/л и выше) во время родов и первые несколько дней после них •• Потребность в железе увеличивается до 6–7 мг/сут.

• Мочевая система •• СКФ возрастает на 30–50%, увеличивается скорость почечного кровотока •• Расширяются мочеточники из-за давления на них матки и воздействия прогестерона •• Активация функций почек вызывает снижение азота мочевины в крови <10 мг% и снижение концентрации креатинина до 0,7 мг%.

• Органы дыхания •• Возрастают дыхательный и минутный объёмы, pH крови и потребление О2, а резервные объёмы вдоха и выдоха, остаточные объём и ёмкость лёгких и рaСО2 уменьшаются. Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) и рaО2 не изменяются •• Окружность грудной клетки увеличивается на 10 см. Часто наблюдают затруднение носового дыхания, временную блокаду слуховых труб, изменение тона и звучания голоса •• При физической нагрузке обычно развивается лёгкая одышка; глубокие вдохи становятся более частыми.

• ЖКТ •• Давление увеличенной матки на прямую кишку и нижнюю часть толстой кишки вызывает запоры; гиперпродукция прогестерона снижает перистальтику кишечника •• Изжога и отрыжка возникают вследствие замедленного опорожнения желудка и расслабления нижнего сфинктера пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс), однако выработка соляной кислоты снижается.

• Эндокринная система •• Появляется новый эндокринный орган — плацента, синтезирующая ХГТ, прогестерон, соматомаммотропин и другие гормоны. ХГТ обеспечивает функционирование жёлтого тела и предотвращает овуляцию •• Стимулируются функции щитовидной железы (тахикардия, приступы сердцебиения, повышенное потоотделение, эмоциональная лабильность и увеличение размеров железы) •• Повышается концентрация гормонов надпочечников •• Повышенные концентрации ГК, эстрогенов и прогестерона, плацентарного лактогена и сопутствующий беременности стресс увеличивают потребность в инсулине — возможно проявление скрыто протекающего СД.

• Кожа. На лице появляются коричневатые пигментные пятна — хлоазма, усиливается пигментации околососковых кружков и возникает тёмная полоса по срединной линии живота.

• Изменение массы тела, вызываемое беременностью, составляющее при обычных условиях 9–13,6 кг, распределяется приблизительно следующим образом: плод — 3400 г, плацента с плодными оболочками — 680 г, амниотическая жидкость — 900 г, увеличение массы матки — 1130 г, увеличение объёма крови — 1600 г, молочные железы — 900 г, увеличение количества жидкости в нижних конечностях — 900–1300 г.

Определение срока беременности и даты родов основаны на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14–15 день цикла • Длительность беременности — 280 дней (40 нед) от начала последней менструации. Чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате первого дня последней менструации прибавляют 9 мес и 7 дней (формула Негеле) • Упрощённый метод: от первого дня последней менструации отсчитывают 3 мес назад и прибавляют к полученному числу 7 • При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда происходит в середине цикла (постовуляторная фаза при любом цикле длится 14 дней). Длительность беременности увеличивается приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла, превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле овуляция происходит на 21 день, и срок родов будет сдвинут на неделю позже.

Триместры беременности

• I триместр продолжается 12–13 нед от первого дня последней менструации •• Признаки и симптомы: ••• тошнота ••• повышенная утомляемость ••• нагрубание молочных желёз ••• частое мочеиспускание ••• незначительное увеличение живота (до 12 нед матка ещё находится в малом тазу) •• Кровотечение в I триместре возникает примерно у 25% беременных, у половины из них происходит спонтанный аборт, а у остальных беременность продолжается без осложнений. Основную опасность в отношении аборта представляет не столько кровотечение, сколько сочетание сокращений миометрия и кровотечения.

• II триместр продолжается от конца I триместра до 27 нед беременности •• Признаки и симптомы ••• Общее самочувствие хорошее, поэтому обычно II триместр — наиболее благоприятный период, т.к. симптомы I триместра уже исчезли, а неудобства последнего триместра ещё не наступили ••• По мере роста матки происходит растяжение тазовых структур — часто возникает боль в круглых связках в результате их натяжения; боль обычно исчезает после 22 нед беременности ••• Могут возникать безболезненные и нерегулярные пальпируемые сокращения матки (сокращения Брекстона Хикса) •• Плод: к 28 нед гестации масса плода достигает 1000 г, рост — 35 см ••• Шевеление плода у повторнородящих появляется на сроке 18 нед, а у первородящих — 20 нед ••• У детей, рождённых в конце II триместра, шансы на выживание составляют 70–80%; причиной смерти обычно бывает дыхательная недостаточность, обусловленная незрелостью лёгких •• Осложнения во II триместре беременности — проявления истмико-цервикальной недостаточности, приводящие к развитию преждевременных родов или преждевременному разрыву плодных оболочек.

• III триместр продолжается от конца II триместра до конца беременности •• Симптомы ••• Сокращения Брекстона Хикса становятся более явными ••• Боль в пояснице и ногах, обусловленная давлением матки, заполняющей в это время полость таза, на мышцы и нервы ••• Улучшение самочувствия обусловлено опущением головки плода и уменьшением объёма амниотической жидкости •• Плод ••• Прирост массы плода в последние 4 нед составляет приблизительно 224 г/нед, в конце беременности масса плода в среднем равна 3300 г ••• Шевеление — снижение двигательной активности плода обычно связано с увеличением его размеров и уменьшением свободного пространства внутри матки; в некоторых случаях снижение двигательной активности плода указывает на маточно-плацентарную недостаточность •• Кровотечение из половых путей ••• Слизистая пробка (слизисто-кровянистые выделения из половых путей) — верный признак приближающихся родов (так называемые предвестники родов) •• Наружное кровотечение указывает на серьёзную патологию, например предлежание или отслойку плаценты.

Состояние плода

• Масса плода в норме составляет 1000 г в 26–28 нед, 2500 г — в 36 нед и 3300 г — в 40 нед гестации. Предполагаемую массу плода вычисляют несколькими способами •• Расчёт по Якубовой: (окружность живота беременной в см + высота стояния дна матки в см)/4 (если плод недоношен, разделить на 6) ´ 100 •• Расчёт по Жордания: окружность живота в см ´ высота стояния дна матки над лобковым симфизом в см •• Метод Ланковица: (рост беременной в см + масса тела беременной в кг + окружность живота в см + высота стояния дна матки в см) ´ 10.

• Рост. В первой половине беременности длина плода соответствует количеству месяцев, возведённому в квадрат; с 6 мес длина плода соответствует количеству месяцев, умноженному на 5 (формула Гаазе).

• Зрелость лёгких плода определяют количеством поверхностно-активных липидных компонентов сурфактанта (т.е. лецитин и фосфатидилглицерин), секретируемых пневмоцитами II типа лёгочных альвеол плода и необходимых для нормального дыхания сразу после рождения. Для определения степени зрелости лёгких проводят лабораторное исследование амниотической жидкости. О зрелости лёгких свидетельствуют отношение лецитина к сфингомиелину 2:1 и выше и наличие фосфатидилглицерина в амниотических водах.

Расположение плода в матке

• Положение плода — отношение продольной оси плода к продольной оси матки; различают продольное, косое и поперечное положения плода.

• Позиция плода — отношение спинки плода к боковым стенкам матки; спинка влево — I позиция, спинка вправо — II позиция. Позицию плода при поперечном и косом положениях определяют по головке плода: если она обращена влево — I позиция, вправо — II.

• Вид позиции — отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки; спинка обращена кпереди — передний вид, кзади — задний вид.

• Предлежание плода (определяется предлежащей частью) — отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз. Различают головное и тазовое предлежание плода •• Головное предлежание (наиболее частое предлежание) классифицируют в зависимости от положения головки плода по отношению к его туловищу ••• Затылочное предлежание (передний и задний вид). Головка согнута до такой степени, что подбородок соприкасается с грудной клеткой, и предлежит затылок плода. Затылочное предлежание наблюдают в 95% всех головных предлежаний. Проводная точка — малый родничок ••• Переднеголовное предлежание — головка плода слегка разогнута, подбородок отходит от грудной клетки, проводной точкой становится большой родничок ••• Лобное предлежание — головка плода разогнута, к входу в малый таз обращён лоб; может переходить во время родов в затылочное или лицевое предлежание. Проводная точка — лобная впадина (глабелла) ••• Лицевое предлежание — головка плода резко разогнута таким образом, что затылок и спинка плода соприкасаются; лицо становится предлежащей частью, а проводной точкой — подбородок •• Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода, наблюдают в 4,5% всех беременностей ••• Чисто ягодичное предлежание — предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища ••• Смешанное ягодичное предлежание — ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода ••• Ножное предлежание — предлежат одна или обе стопы, либо (крайне редко) колени плода. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Врачебный осмотр

• Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желёз, сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей, определение допустимой кровопотери (0,5% от массы тела при физиологических родах и 0,3% при патологии).

• Пельвиметрия •• Размеры большого таза ••• Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25–26 см) ••• Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28–29 см) ••• Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (30–31 см) ••• Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20–21 см) •• Размеры малого таза ••• Диагональная конъюгата — расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5–13 см и часто не определяется, т.к. крестцовый мыс недостижим ••• Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) — расстояние от выдающейся части внутренней поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из диагональной конъюгаты вычитают 2 см •• Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол — углубление между остистым отростком LV и началом среднего крестцового гребня; боковые углы — задневерхние ости подвздошных костей; нижний — верхушка крестца. В норме симметричен, вертикальная диагональ (дистанция Тридондани) превышает по длине горизонтальную (дистанция Литцмана) на 1 см.

• Исследование органов малого таза •• Влагалище и шейка матки ••• Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать влагалище и шейку матки. Для беременности характерна цианотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чедвика). При расширении цервикального канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева ••• При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают выраженность 4 признаков: консистенцию шейки матки, её длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0–2 — незрелая шейка, 3–4 — недостаточно зрелая, 5–6 — зрелая) •• Выделения ••• Норма — умеренное количество слизистых выделений ••• Патология: пенистые жёлто-зелёные выделения из влагалища — признак трихомонадной инфекции; белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе •• Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать конфигурацию и объём костей малого таза. До 12 нед беременности матка находится в полости малого таза, на ранних сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности, а также признаки беременности Снегирёва, Пискачека и др.

• Определение срока беременности. С 18 до 30 нед существует чёткая корреляция между размерами матки и сроком беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от лобкового симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях. В 24 нед дно матки находится на уровне пупка.

• Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют 4 приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда) •• Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки •• Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода •• Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца — на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец — в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования •• Четвёртый приём — дополнение и продолжение третьего. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния.

• Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12–14 нед, а акушерским стетоскопом — в 18–20 нед беременности.

• УЗИ в реальном масштабе времени •• С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1500–2000 МЕ/мл или через 5–6 нед от даты начала последней менструации •• Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5000–6000 МЕ/мл или через 6–7 нед от начала последней менструации (с 4–5 нед беременности).

• Лабораторные тесты: •• Первичное обследование •• Hb и Ht •• Анализ мочи на содержание белка и глюкозы •• Определение группы крови и Rh-фактора •• Влагалищный мазок •• АТ к Rh-фактору и Аг системы группы крови АВ0 при подозрении на АВ0-несовместимость плода и матери •• Определение титров АТ к вирусам краснухи и кори, а также титра HBS-Аг •• Цитология шейки матки •• Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

• Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют наличие ХГТ и ЛГ, в крови — содержание b-субъединицы ХГТ.

• Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т.д.) •• Посев мочи •• Посев соскоба из цервикального канала на гонококки и хламидии •• Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с СД в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4000 г) •• Анализ крови для выявления серповидноклеточных эритроцитов •• Кожные пробы на туберкулёз.

• Сывороточные маркеры патологии плода: АФП •• Повышение содержания АФП (в 2,5 раза и выше среднего содержания для данного срока беременности) может указывать на ряд аномалий: открытые дефекты нервной трубки (например, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки •• Снижение уровня АФП (вдвое и ниже среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15–20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна •• Учитывая низкую информативность и большое число ложноположительных результатов, в настоящее время определение АФП вытесняется более современными тестами: PAPP-A (ассоциированный с беременностью плазменный белок), ингибин, свободная бета-частица хорионического гормона, некоторые другие тесты. В комплексе с ультразвуковым исследованием в первом триместре эти тесты позволяют выявить от 70 до 90% всех беременностей с хромосомной патологией плода.

• В III триместре беременности повторяют следующие исследования: Hb и Ht. Определение содержания АТ у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на сроке 28–32 нед беременности) •• Профилактическое назначение Rh0-(анти-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен •• Исследование влагалищного мазка.

Амбулаторные посещения

• Частота •• Неосложнённая беременность ••• В первые 20 нед женщину необходимо осматривать каждые 4 нед, до 30 нед — каждые 2 нед, а затем каждую неделю вплоть до родов •• Беременность высокого риска ••• Частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от характера осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других специалистов.

• Наблюдение •• Беременная: ••• АД с отметкой о любых изменениях ••• масса тела с отметкой о любых изменениях ••• ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из влагалища и дизурия ••• высота стояния дна матки над лобковым симфизом ••• влагалищный осмотр проводят только в стационаре •• Плод: ••• ЧСС ••• размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике) ••• количество амниотической жидкости ••• двигательная активность плода ••• предлежание и высота стояния предлежащей части плода (в поздние сроки беременности) ••• биофизический профиль плода.

• Специальные рекомендации. Пациенток следует проинструктировать о необходимости немедленно связаться с врачом в случае появления следующих опасных симптомов •• Кровотечение из влагалища •• Отёк лица и пальцев •• Сильная или продолжительная головная боль •• Затуманивание зрения •• Боли в животе •• Постоянная рвота •• Озноб или лихорадка •• Дизурия •• Истечение жидкости из влагалища.

Режим беременной

• Физическая нагрузка. Беременной нет необходимости ограничивать себя в выполнении гимнастики при условии, что она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтверждённой истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью артериальной гипертензией, угрозе преждевременных родов и многоплодной беременности.

• Поездки. Не описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в самолёте не представляет опасности. Беременная должна двигаться каждые 2 ч, чтобы предотвратить венозный застой в нижних конечностях и развитие тромбофлебита. Но всё-таки на ранних сроках беременности не желательны значительные географические смены места жительства.

• Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их путём приёма большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и продуктов с повышенным содержанием грубой растительной клетчатки.

• Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет осложнений, например разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Пг в семенной жидкости и оргазм женщины могут приводить к сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от половых сношений в первые 2–3 мес беременности.

• Курение. Курящие женщины часто рожают детей с меньшей массой тела (в среднем на 250 г); перинатальная смертность увеличена. Необходимо рекомендовать женщине полностью бросить курить во время беременности.

• Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, ВПС. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с комплексом врождённых пороков, известным как алкогольный синдром плода.

• Большинство ЛС, принимаемых во время беременности, проходит через плаценту и попадает в организм плода; при необходимости назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В I триместр беременности ЛС применяют лишь по жизненным показаниям •• Возможно продолжительное отрицательное воздействие ЛС на развивающийся плод (например, диэтилстильбэстрол) •• Ацетилсалициловая кислота оказывает неблагоприятное воздействие на свёртывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с белками. Применение ацетилсалициловой кислоты, особенно в поздние сроки беременности, противопоказано •• Фенитоин (гидантоин) может привести к нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и ЦНС («гидантоиновый» синдром плода) •• Талидомид может вызвать пороки развития конечностей и нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья пасть) •• Возможно тератогенное влияние ретинола (возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и сердца), особенно при применении в I триместре •• Тетрациклин вызывает образование тёмных пигментных пятен на поверхности зубов ребёнка •• Варфарин приводит к кровотечениям и патологии органов зрения («варфариновый» синдром плода) •• Другие ЛС, способные оказать эмбриотоксическое или тератогенное действие: цитостатики (например, метотрексат, циклофосфамид, винкристин), противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, даунорубицин), иммунодепрессанты (азатиоприн), антитиреоидные, противомалярийные средства, соли лития и т.д.

Питание беременной. Нецелесообразно во время беременности советовать низкокалорийную диету. Допустимое увеличение массы тела во время беременности составляет 9–13,6 кг. Недостаточная прибавка массы тела может быть настораживающим признаком. При наличии прибавки массы тела менее 4,5 кг к сроку 20 нед беременности рацион следует пересмотреть.

• Энергетическая ценность пищи для беременной со средней массой тела составляет около 2400 ккал/день.

• Белки. Во время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к потерям, происходящим во время родов. Потребность в белках составляет у взрослой женщины 1,3 г/кг/сут, у юной — 1,5 г/кг/сут. Большая часть — белки животного происхождения, содержащие достаточное количество аминокислот для синтеза новых белков. Рекомендуют мясо, молоко, яйца, сыр, домашнюю птицу и рыбу.

• Углеводы. Потребность — 350–400 г/сут. В рацион необходимо включить достаточное количество фруктов, ягод, свежих овощных соков, компотов.

• Жиры — потребность 85–100 г/сут в виде сливочного масла, сметаны и растительного масла. Растительное масло содержит незаменимые жирные кислоты, витамин Е.

• Минеральные вещества •• Железо. У многих женщин снижены запасы железа в связи с потерей крови во время менструаций (в России около 20% женщин страдают ЖДА I степени). Во время беременности запасы железа могут истощиться ещё больше. Дополнительное количество железа необходимо как для плода, так и для увеличенного объёма крови беременной. Для образования Hb плод использует ресурсы организма беременной — железо, белок, витамины, соли, микроэлементы. В последнем триместре беременности до 200–400 мг железа превращается в плаценте в ферритин, поступает к плоду и накапливается в таком виде в его печени. Необходимое количество железа составляет 30–60 мг ежедневно. Железо содержится в печени, красном мясе, яблоках, чёрной смородине, сушёных фруктах •• Кальций. Рекомендуемое потребление кальция — 1200 мг/день. Для получения такого количества кальция достаточно пить 1,14 л молока (предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники — творог и молочная пища, включая сыр и йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью) — классический симптом дефицита кальция у беременной •• Натрий. Ограничивать употребление натрия не советуют, т.к. прогестерон способствует его выведению из организма. Не оправдано также использование диуретиков во время беременности.

• Витамины •• Фолиевая кислота. Суточная потребность — 800 мкг. Ежедневно к пище необходимо добавлять 1 мг фолиевой кислоты. Дефицит фолатов у женщины может привести к различным осложнениям, включая отслойку плаценты, артериальную гипертензию во время беременности, аномалии плода (например, дефекты нервной трубки) •• Витамин B12 содержится в натуральном виде только в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У вегетарианцев содержание витамина B12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать его дополнительно (в таблетках) •• Аскорбиновая кислота. Суточная доза — 80 мг. Большие дозы (1 г и более) витамина С, принимаемые для профилактики обычной простуды, могут оказывать вредное воздействие на плод.

МКБ-10 • Z32 Обследование и тесты для установления беременности Z33 Состояние, свойственное беременности • Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности • Z35 Наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску

Приложения. Синдром гидантоиновый плода развивается при применении гидантоина и его производных при беременности (все ЛС [дифенилгидантоин, фенитоин] этой группы расцениваются как тератогены). В патогенезе имеет значение недостаточность микросомной эпоксид гидролазы (132810, КФ 3.3.2.3, 1p11–qter, ген EPHX1).