«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Фибромиома матки

Фибромиома матки (ФМ) — ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Опухоль может быть одиночной, но чаще выявляют множественные узлы (иногда до 10 и более); гормональнозависимая. Статистические данные. Выявляют у 4–11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% женщин старше 50 лет.

Этиология и патогенез. ФМ появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре ФМ начинают преобладать фиброзные элементы  ФМ развиваются из незрелых ГМК •• Сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут служить стимулом к росту этих малодифференцированных клеток •• Множество областей напряжения внутри миометрия приводит к развитию множественных ФМ  Хотя при ФМ содержание эстрогенов в крови обычно не изменено, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в т.ч. с гиперэстрогенией •• ФМ редко возникают до полового созревания и после менопаузы •• В постменопаузе рост ФМ прекращается, они нередко подвергаются обратному развитию •• Рост ФМ ускоряется во время беременности •• ФМ часто появляются на фоне состояний, сопровождающих гиперэстрогению (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия)  ФМ могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений.

Патоморфология

 Макроскопическая картина. ФМ считают псевдоинкапсулированным образованием, поскольку она чётко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани, хотя капсулы, как таковой, нет (имеется псевдокапсула). Псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной тканей матки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по периферии узла, центральная часть опухоли подвержена дегенеративным изменениям. На срезе ткань опухоли гладкая, плотная, розовато-белая (цвет зависит от степени кровоснабжения). На поверхности опухоли — трабекулярная исчерченность в форме завитков.

 Микроскопическая картина. Образована пучками ГМК и соединительнотканными элементами, скрученными и переплетёнными в виде петель  Дегенеративные изменения ФМ могут быть обусловлены нарушением кровотока (артериального или венозного), инфицированием или злокачественной трансформацией и приводят к изменению макро- и микроскопических характеристик опухоли •• Гиалиновая дистрофия — наиболее распространённый тип дегенерации почти во всех ФМ. Избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном итоге, к кальцификации •• Кистозное перерождение иногда может быть следствием некроза, но обычно кистозные полости возникают в результате гиалиновой дистрофии •• Некроз. Обычная причина некроза — ухудшение кровоснабжения или инфекция. Особый вид некроза — «красная» дегенерация — возникает чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом •• Мукоидное набухание. При нарушении кровоснабжения, особенно в больших узлах, области гиалинизации могут подвергаться мукоидной (миксоматозной) дегенерации; очаг поражения имеет мягкую желатинообразную консистенцию. Дальнейшая дегенерация может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению •• Саркоматозное перерождение опухоли возникает менее чем в 1% случаев. При этом в центре доброкачественной псевдоинкапсулированной ФМ выявляют клетки лейомиосаркомы.

Классификация

Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем, в зависимости от направления роста, развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) ФМ.

 Интрамуральная (внутримышечная). Интрамуральные ФМ возникают наиболее часто; представляют собой изолированные инкапсулированные узлы различного размера. ФМ, расположенные в широкой связке матки, называют внутрисвязочными.

 Субмукозные (подслизистые) ФМ — узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке). Субмукозные ФМ обычно быстро растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями.

 Субсерозные ФМ — также часто образуют ножку и способны достигать значительных размеров, не вызывая при этом каких-либо симптомов. Как правило, такие ФМ подвижны; их необходимо отличать от солидных поражений придатков матки. Узлы на ножке часто фиксируются к сальнику или к брыжейке тонкой кишки. ФМ могут получать дополнительное кровоснабжение из места вторичного прикрепления. В процессе роста ФМ дополнительный источник кровоснабжения может стать основным. При некрозе ножки (например, в результате перекрута) ФМ становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, превращаясь в паразитирующую ФМ.

Клиническая картина

 Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии •• Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из-за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ •• Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение •• В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.

 Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки.

 Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10–12 нед беременности и более •• Учащение мочеиспускания обусловлено сдавлением ФМ мочевого пузыря •• Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению •• Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами •• Запоры и затруднения дефекации могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки.

 Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса •• Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы •• Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия •• У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика

 Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции.

 Исследование органов малого таза (бимануальное влагалищное исследование, осмотр в зеркалах) проводят каждые 3–6 мес. Наиболее характерный признак — увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек •• Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки •• Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями •• ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище.

 Пальпацию прямокишечно-маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ.

 При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа.

 УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой.

 При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию.

 КТ/МРТ.

 При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение.

Дифференциальная диагностика • Маточная беременность • Опухоль яичника • Опухоль слепой или сигмовидной кишки • Аппендикулярный абсцесс • Дивертикулит • Нефроптоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Наблюдение. При ФМ небольшого размера и отсутствии клинической симптоматики — периодическое обследование пациенток (при стабильности симптоматики — каждые 6 мес, при впервые диагностированных случаях, при больших размерах опухоли — каждые 2–3 мес).

Диета. В рацион необходимо включить оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое масла, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В. Рекомендуют употребление минеральных вод — Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская — за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока.

Консервативное лечение

 Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12-недельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14–15-недельной беременности в пременопаузе), итрамуральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.

 Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматозное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения.

 Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать п/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: бусерелин, трипторелин, гозерелин •• При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55% •• После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться •• Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза •• Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы («приливы», ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз).

 Женщинам старше 45 лет показано назначение тех же препаратов для подавления гиперпластических процессов эндометрия и ускорения наступления постменопаузы, седативных препаратов.

 Ретинол с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С.

 Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА.

 Физиотерапия — электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно-лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия.

 Бальнеологические факторы — йодобромные, радоновые, «жемчужные» ванны.

 Фитотерапия — полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д.

Хирургическое лечение

 Показания •• Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ с центрипетальным ростом •• Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла •• Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12-недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки) •• Нарушение функций соседних органов •• Субмукозная ФМ •• Невынашивание беременности •• Быстрый рост опухоли — на 4–5 нед беременности в течение 1 года •• Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла.

 Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей • Миомэктомия — удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний ••• Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родоразрешение через естественные пути противопоказано ••• Осложнения — кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии ••• Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии ••• Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40% • Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей ••• Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия) ••• Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ ••• Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40–45 лет яичники необходимо сохранять • Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе ••• Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна ••• Высокая надвлагалищная ампутация матки — тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева ••• Лоскутный метод по А.С. Слепых: при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Прогноз  После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность  Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев.

Беременность при ФМ возникает у 3–4% пациенток  При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии  В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен  Осложнения •• Угроза прерывания беременности (30% случаев) •• Токсикозы •• Несвоевременное излитие околоплодных вод •• Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода •• Неправильное положение плода в матке •• Аномалии родовой деятельности.

Сокращение. ФМ — фибромиома матки.

Синоним. Лейомиофиброма

МКБ-10  D25 Лейомиома матки