«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Холецистит хронический

Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Частота  Распространённость в общей популяции — около 10%  Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин  С возрастом вероятность развития заболевания возрастает.

Этиология  Жёлчные камни (90–95% случаев)  Сладж пузырной жёлчи — густая взвесь кристаллов холестерина и солей билирубина  Бескаменный холецистит связан с застоем жёлчи и повышением её литогенности при критических состояниях (см. Холецистит острый).

Факторы риска  Женский пол  Возраст старше 50–60 лет  Ожирение  Беременность  Приём пероральных контрацептивов, эстрогенсодержащих препаратов  Низкое содержание клетчатки в пище  Употребление животной пищи (у вегетарианцев жёлчные камни возникают реже)  Низкая концентрация в сыворотке крови ЛПВП и высокая — триглицеридов  Цирроз печени (у 30% больных выявляют жёлчные камни)  Резекция подвздошной кишки, гастэктомия, низкохолестериновые диеты, парентеральное питание, лечение клофибратом, длительное лечение октреотидом.

Патоморфология  Жёлчный пузырь уменьшен в размерах  Стенки утолщены, фиброзированы, иногда кальцифицированы  В просвете — мутная жёлчь со сгустками (жёлчная замазка)  Слизистая оболочка изъязвлена, рубцово-изменена, иногда полностью разрушена, гистологически выявляют застойное полнокровие и инфильтрацию  Камни расположены в стенке или в фиброзной ткани.

Клинические проявления  В анамнезе — указания на случаи желчнокаменной болезни в семье, наличие факторов риска, эпизоды острого холецистита или приступы жёлчной колики в прошлом  Специфические симптомы отсутствуют  Вздутие живота  Неприятные ощущения в эпигастрии, часто связанные с приёмом жирной пищи, уменьшающиеся после отрыжки  Тошнота, при холедохолитиазе — рвота  Постоянные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, за грудину, в правое плечо  Болезненность при пальпации жёлчного пузыря, положительный симптом Мерфи (см. Холецистит острый).

Лабораторные исследования  ОАК и функциональные пробы печени обычно не изменены (вне обострения). Изменения в период обострения — см Холецистит острый  Пузырная жёлчь •• Калькулёзный холецистит — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, «песок», снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия •• Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Инструментальные исследования  На обзорной рентгенограмме иногда можно выявить кальцифицированные жёлчные камни  УЗИ — метод выбора, позволяющий выявить жёлчные камни внутри фиброзированного жёлчного пузыря с утолщенными стенками. Невозможность визуализации жёлчного пузыря также свидетельствует о его поражении  Пероральная холецистография вывляет нефункционирующий жёлчный пузырь  При бескаменном холецистите УЗИ и пероральная холецистография изменений не выявляют, показана холесцинтиграфия с измерением фракции выброса жёлчного пузыря через 15 мин после введения холецистокинина (в норме она составляет 70%)  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков  Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы  Лапароскопия  Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.

Дифференциальная диагностика • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Синдром раздражённой толстой кишки • Функциональная диспепсия • Хроническая инфекция мочевых путей.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета — стол №5 по Певзнеру  Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения  Кратность приёма пищи — 5–6 р/сут небольшими порциями.

Лекарственная терапия  Пероральное лечение жёлчными кислотами показано при слабой или умеренной симптоматике, в случаях, когда проведение оперативного вмешательство не возможно или больной отказывается от него. Лекарственное растворение можно проводить если камни рентгенонегативны (холестериновые), их диаметр не превышает 15 мм, проходимость пузырного протока сохранена •• Урсодеоксихолиевую кислоту назначают в дозе 8–10 мг/кг/сут •• Хенодеоксихолевую кислоту назначают в дозе 12–15 мг/кг/сут (до 18–20 мг/кг/сут при ожирении, дозу повышают постепенно). Побочный эффект — диарея •• Лечение прводят длительно (1–2 года и более) •• Комбинированная терапия обеими кислотами (по 6–8 мг/кг/сут) более эффективна и позволяет избежать рахвития побочных эффектов хенодезоксихолиевой кислоты •• Терапия эффективна в 40–60% случаев, камни диаметром до 5 мм растворяются в 80–90% случаев в течение 12 мес •• Рецидивы развиваются у 25–50% больных, частота рецидивов уменьшается при профилактическом приёме урсодеоксихолиевой кислоты в дозе 200–300 мг/сут.

Оперативное лечение  Холецистэктомия показана при выраженных клинических проявлениях желнокаменной болезни, особенно при повторных болевых приступах •• При подозрении на холедохолитиаз перед операцией (лапароскопической или традиционной) необходимо произвести эндоскопическую холангиографию и папиллосфинктеротомию с экстракцией конкрементов (альтернативный подход — интраоперационная холангиография, ревизия общего жёлчного протока, удаление камней и введение Т-образного дренажа) •• Так как многие послеоперационные осложнения связаны с инфекцией, необходимо микробиологическое исследование жёлчи.

Осложнения  Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита  Холангит  Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночного холестаза  Вторичный билиарный цирроз печени  Панкреатит  Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями  Абсцесс печени  Жёлчно-тонкокишечный свищ  Рак жёлчного пузыря.

Течение и прогноз  Прогноз для жизни благоприятный  Вероятность рецидива (например, после печёночной колики) в течение 2 лет составляет 40%.

Особенности холецистита у пожилых  Диагностика затруднена  Больший риск развития осложнений  Более высокий уровень смертности после холецистэктомии.

МКБ-10  K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]  K82 Другие болезни жёлчного пузыря