«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Холецистит острый

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация  Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками  Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство  Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология  В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем  Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору  Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез  Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря  Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу  Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря  В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология  Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной  Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку  По мере стихания воспаления развивается фиброз.

Клинические проявления

 Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами  Лихорадка  Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи  Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания  Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья  Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера)  Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера)  Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы  Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит)  Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями  При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования  Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево  У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин  У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования  Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии  При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки  При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза  Через 5–10 дней назначают диету №5а  При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение  Постельный режим  Спазмолитики  Обезболивающие  Внутривенное введение жидкостей  Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение  Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения  Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря  Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита  Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения  Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря  Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища  Сепсис  Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания  В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ  Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита  Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60%  Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

МКБ-10  K81 Холецистит