«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Атеросклероз периферических артерий

Атеросклероз периферических артерий — заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сегментарное препятствие кровотоку или сужение просвета магистральных артерий, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в артериях нижних конечностей. В результате возникает ишемия с возникновением болевого синдрома, при декомпенсации кровообращения — трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.

Частота увеличивается с возрастом (параллельно заболеваемости атеросклерозом). Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол — мужской (2:1).

Факторы риска • Курение • СД • Гиперлипидемия • Артериальная гипертензия • Чрезмерное физическое напряжение.

Патоморфология • Тромбы в просвете артерии • Кальцинированные включения в средней оболочке окклюзированного сосуда, атероматозные бляшки внутренней оболочки.

Клиническая картина • Перемежающаяся хромота • Систолический шум над поражёнными артериями. Точки аускультации •• Позади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии) •• Место прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице (начальный сегмент общей сонной артерии, подключичная артерия) •• Под мечевидным отростком (брюшная аорта, чревный ствол) •• От пупка по направлению к точкам между внутренней и средней третями паховой связки (правая и левая подвздошные артерии) •• Паховая складка (бедренная артерия) •• Подколенная ямка (подколенная артерия) • Точки пальпации артерий нижней конечности •• Бедренная артерия — середина паховой связки •• Подколенная артерия — подколенная ямка •• Задняя большеберцовая артерия — позади медиальной лодыжки •• Тыльная артерия стопы — от середины межлодыжечной линии к первому межпальцевому промежутку • Классификация облитерирующего атеросклероза •• Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км •• IIА — пациент до появления болей может пройти более 200 м •• IIБ — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом •• III — боли возникают в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м •• IV — язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

Лабораторные исследования • Время кровотечения • ПТИ • Глюкоза плазмы • Холестерин • Фибриноген • Фибриноген Б.

Специальные исследования • Неинвазивные •• Посегментное измерение АД (снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки •• Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) — отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии ••• Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0) ••• У пациентов с болями в покое ЛПП — менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности ••• Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и СД) •• Реовазография •• Допплеровское дуплексное исследование • Инвазивные методы •• Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения •• Артериальная ангиография с цифровой обработкой •• Обычная артериография — стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), либо путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продвигаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • В стадии I и IIA стадии режим амбулаторный • На более тяжёлых стадиях — госпитализация для хирургического лечения • Физическая активность: не следует допускать нагрузок, вызывающих боль.

Диета №10с, способствующая снижению содержания холестерина в сыворотке крови (см. Атеросклероз); при ожирении — нормализация массы тела.

Хирургическое лечение

• Показания для хирургического лечения — IIБ (при быстром прогрессировании), III–IV стадии заболевания.

• Малоинвазивные методы. Внутрисосудистая дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера приводит к раздавливанию атеросклеротических бляшек. Стентирование — введение в зону сужения саморасправляющихся стентов, часто содержащих препараты, способствующие растворению атеросклеротической бляшки •• Дилатацию проводит врач-ангиолог во время ангиографии. Ангиографический катетер меняют на баллонный и под контролем электронно-оптического преобразователя подводят к области стеноза. Затем баллон раздувают кислородом или инертным газом под давлением 4–8 атм •• Артериальная дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3–5% случаев •• Длительность проходимости сосуда после баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.

• Открытые виды хирургических вмешательств •• Шунтирующие операции: аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом, бедренно-подколенное и бедренно-большеберцовое шунтирование аутовеной ••• Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65–80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев ••• Основная причина смерти после операции — ИМ. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС •• Эндартерэктомия — вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки вместе с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих подвздошных артерий •• Поясничная симпатэктомия показана больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции ••• Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,3 ••• Данная процедура редко показана больным с СД, т.к. у многих из них происходит аутосимпатэктомия •• Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые СД. Показания к ампутации: ••• Невозможность проведения реконструкции поражённых сосудов ••• Сохранение критической ишемии после восстановления магистрального кровотока ••• Гангрена стопы ••• Сепсис.

Лекарственная терапия • Пентоксифиллин по 400 мг 3 р/сут. Следует с осторожностью применять при лабильном АД, сердечной недостаточности, склерозе венечных сосудов, нарушениях функций печени и почек, в сочетании с антигипертензивными и противодиабетическими препаратами • Ацетилсалициловая кислота • Гиполипидемические средства (ловастатин, липостабил) • Ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколония йодид) • Андекалин • Ксантинола никотинат по 0,5–1 г 2–3 р/сут после еды. Противопоказан при кровотечении, ИМ, выраженной сердечной недостаточности, язвенной болезни в стадии обострения. Следует с осторожностью применять при лабильном АД, беременности, в сочетании с антигипертензивными препаратами • Никотиновая кислота, никошпан • Антигипоксанты (витамин Е) • Витамины группы В, аскорбиновая кислота • Солкосерил.

Физиотерапия • Диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия • Бальнеотерапия: сероводородные ванны (Пятигорск, Сочи–Мацеста).

Осложнения • Трофические язвы • Тромбоз сосуда • Гангрена.

Течение и прогноз • Течение варьирует от медленно прогрессирующего с незначительной симптоматикой до быстрого ухудшения, приводящего к необходимости хирургического вмешательства • Прогноз относительно благоприятен. Только у 10% пациентов в течение 10 лет болезнь прогрессирует до степени выраженной ишемии конечности •• Выживаемость таких больных достаточно высока (5-летняя — 73%, 10-летняя — 38%) •• Самая частая причина смерти — атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца.

Синонимы • Атеросклероз артерий конечностей • Облитерирующий атеросклероз

Сокращение. ЛПП — лодыжечно плечевой показатель.

МКБ-10 • I70.2 Атеросклероз артерий конечностей • I70.8 Атеросклероз других артерий • I70.9 Генерализованный и неуточнённый атеросклероз